дить не могут вообще, наличие палочки в руке значительно помогает таким пациентам. При прогрессивном параличе главными проявлениями являются изменения психики, больные могут говорить глупости и пошлости в обстановке к тому не располагающей, громко хохотать, оживленно жестикулировать, приписывать себе героические заслуги и фантастические поступки, что они трижды Герои Советского Союза, были на Луне и тому подобное. Могут периодически отмечаться эпилептиформные припадки. Типично, что у таких больных нет реакции (сужения) зрачков на свет. Гумма мозга практически идентична по своему течению опухоли мозга (см. Опухоль головного мозга). Для всех проявлений нейросифилиса характерны изменения в крови (положительная проба Вассермана и т.д.). Лечение -- в психиатрической клинике или же кожно-венерологическом диспансере по месту жительства. Прогноз у раннего сифилиса благоприятный, для позднего в плане выздоровления -- благоприятный, а в плане психическом -- процесс, как правило, необратим. Обмороки и обморокоподобные состояния. Потеря сознания называется синкопальным состоянием и в переводе с греческого означает "внезапное падение", так как чаще всего при утрате сознания человек падает. При всем многообразии причин механизм развития обморока один -- это кратковременная остановка кровотока в организме и создание этим ситуации голодания головного мозга, которому не хватает для питания поступающих с кровью кислорода, глюкозы или того и другого одновременно. Симптомы и течение. Наиболее типичен простой обморок, вызванный духотой, спертым, бедным кислородом воздухом, сдавленностью тела в транспорте. Бывает и при надсадном кашле (пневмония, бронхит, коклюш), когда не удается вовремя сделать глоток живительного воздуха. Житейский случай обморока из-за недостатка глюкозы: человек, спеша на работу, не позавтракал, а там -- производственные заботы, волнения, при которых мозг усиленно потребляет из крови глюкозу, а резерва ее в организме нет. Не менее распространены варианты "отключения" сознания при резком падении кровотока мозга, когда сильно поворачивают или запрокидывают голову, пережимая при этом позвоночные артерии. Обморок может быть вызван заболеванием сердца, нарушением сердечного ритма (инфаркт, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, полная предсердно-желудочковая блокада). Возможно, что сердце функционирует нормально, но сосуды головы склерозированы и пропускают недостаточное количество крови для нормальной работы мозга. Бывают синкопальные состояния, связанные с раздражением блуждающего нерва (вагуса), который иннервирует все органы брюшной и грудной полости. Такие обмороки обычно случаются ночью после мочеиспускания или дефекации, часто непосредственно в туалете. Это происходит потому, что после мочеиспускания внутренние органы смещаются, в них происходит отток крови и перераздраженный этим вагус ослабляет работу сердца -- все это приводит к снижению притока крови к мозгу. Вагус раздражается и при употреблении большого количества пищи или жидкости (перерастянутый желудок). На шее, в месте разделения сонной артерии на внутреннюю и наружнюю, имеется нервное образование, именуемое каротидным синусом. Обморок, вызванный гиперчувствительностью каротидного синуса, может возникнуть от ношения тугого галстука, туго затянутого шарфа, даже просто твердого воротничка. Выделяют также эмоциогенные обмороки при сильных болях, стрессах и даже при воспоминании об уже бывшем когдато обмороке. Распознавание. Иногда даже специалисту бывает трудно различить обморок и припадок. В отличие от эпилептического припадка обморок развивается поступательно: затуманивается сознание, появляется движение горячей или холодной волны снизу вверх, в это время больной пытается схватиться за окружающие предметы, сесть. При эпилептическом припадке сознание утрачивается сразу, больной падает как подкошенный, затем начинаются судороги, часто бывает упускание мочи, прикусывание языка, дыхание шумное, учащенное, слюна от него вспенивается и выделяется изо рта. Первая помощь. Необходимо определить, утрачено ли сознание, для этого больного нужно громко окликнуть, похлопать по щекам, посмотреть широкие или узкие зрачки, реагируют ли они на свет. Эти сведения будут необходимы и для врача поликлиники или скорой помощи. Простой обморок лечения не требует, однако во время него у больного может быть рвота, при падении он может сломать зубные протезы. Обломки протезов, пища могут попасть в трахею, бронхи и тогда человек погибнет от удушья. Поэтому необходимо повернуть его на бок, вынуть изо рта протезы, удалить рвотные массы, к носу поднести ватку с раствором нашатырного спирта. Если сознание не восстановилось через 5-7 минут и тем более, если больной ударился головой, необходима срочная госпитализация. При впервые в жизни возникшем синкопальном состоянии требуется осмотр невропатолога и электроэнцефалография (ЭЭГ). Опухоль головного мозга. Как и опухоли любого другого органа, они могут быть местными, т.е. расти из ткани мозга, его оболочек, сосудов и нервов, но могут быть и метастатическими, т.е. занесенными с током крови или лимфы (см. Абсцесс мозга). Мозг находится в крепкой, нерастяжимой и нераскрываемой черепной коробке. С одной стороны череп -- это неприступная крепость, всячески оберегающая головной мозг, а с другой стороны -- это тесная клетка, в которой и одному мозгу тесно: с трудом умещаются нервы, вены, артерии, мозговые оболочки, мозжечок и собственно мозг. Поэтому опухоль, даже если она доброкачественная, в условиях замкнутого пространства ведет себя как злокачественная. Разрастаясь, она прорастает или сдавливает, либо раздвигает ткани мозга (центры управления или проводники информации). В связи с этим наблюдаются выключение движения тех или иных отделов тела, расстройства чувствительности в них. Симптомы и течение. Первым и самым частым симптомом опухоли является головная боль. Чаще она бывает по утрам, потому что за ночь в ткани мозга накапливается вода: ведь опухоль растет быстрее, чем любая другая ткань, и выделяет больше продуктов жизнедеятельности, а пораженные токсинами вены не в состоянии справиться с оттекающей из полости черепа кровью -- начинается застой крови и затем отек. Днем, когда тело находится в вертикальном положении, отток из полости черепа улучшается, на какое-то время головная боль проходит, но утром все повторяется снова. Через какое-то время головная боль становится постоянной, появляются сонливость и психические расстройства, нарушения памяти, расстройство ориентировки: больной не знает, где он живет, как называются предметы, не узнает близких. Далее к этим проявлениям присоединяются параличи, расстройства чувствительности. Распознавание представляет трудность в начальный период болезни, когда опухоль еще небольшая и именно, когда наиболее эффективна нейрохирургическая помощь. Поэтому очень важно, чтобы широко доступной стала такая простая методика, как эхоэнцефалография, при помощи которой можно заподозрить, найдя смещение срединных структур, наличие опухоли головного мозга. Окончательно диагноз ставится при компьютерной томографии или магнитоядерном резонансном исследовании, которые дают практически 100 % точные результаты. Лечение только хирургическое. Прогноз зависит от степени злокачественности опухоли, ее размеров, локализации. Остеохондроз (сложное слово, состоящее из двух латинских корней: "остео"-костный и "хондрос"-хрящ). Процесс перерождения, старения, деградации хрящевой ткани и превращения ее в подобие костной. Для того, чтобы понять проблему остеохондроза, нужно представлять себе строение позвоночника: он состоит из 35 позвонков, которые помещаются друг над другом столбиком, образуя позвоночный столб. Между позвонками находятся "прокладки" -- хрящевые диски, состоящие из жесткого многослойного кольца и жидкого студенистого ядра в центре. Диск играет роль амортизатора и смазки при движении позвонков. Строение позвоночника всех животных практически одинаково, но только человек ходит прямо, и поэтому у него нагрузка на позвонки распределена неравномерно. Более того, их две: статическая (силовая без движения) и динамическая (нагрузка движением). Наиболее подвержена статическим нагрузкам поясница, поэтому там самые мощные позвонки и опираются они на сросшиеся в единое целое образование из 5 позвонков -- крестец. Самые маленькие и подвижные (максимальная динамическая нагрузка) -- это шейные позвонки. Огромное количество мелких и крупных мышц связывают позвонки друг с другом, с ребрами и остальными частями тела. Симптомы и течение. Изменения, характерные для остеохондроза, можно найти у любого человека старше 20 лет, не занимающегося своим здоровьем. К этому возрасту в позвоночнике нетренированных людей возникают изменения, которые приводят в дальнейшем ктому, что студенистое ядро уплотняется, фиброзное кольцо становится менее прочным, и тяжесть тела, постепенно сдавливая диск, уменьшает расстояние между позвонками. Так возникает совсем нежелательный контакт междудиском и нервными корешками, отходящими от спинного мозга. Сам диск хорошо иннервирован и изменения в нем также являются причиной постоянных ноющих болей в том или ином отделе позвоночника. Наиболее частые проявления остеохондроза -- боли, затем расстройства чувствительности -- онемение, ползание мурашек и атрофии мышц с выраженным похуданием конечностей. Различают три основные локализации болей: а) в шейном отделе -- шейный радикулит; б) в грудном -- грудной; в) в пояснично-крестцовом отделе -- пояснично-крестцовый радикулит. Самые распространенные боли -- это боли в пояснице. Различают прострел, или люмбаго; люмбалгию -- длительные боли только в пояснице; люмбоишалгию -- боль в пояснице с иррадиацией в ногу. Редко ишалгию -- боль в ноге, в основном при выздоровлении. Приблизительно также характеризуются боли в грудном и шейном отделах: торакалгия -- в груди, цервикалгия -- в шее, цервикобрахиалгия -- с иррадиацией в руку и т.п. Боли возникают при резком движении, подъеме тяжестей, простуде, чихании, кашле, стрессе. Суть механизма боли в следующем: травма нервного корешка или диска вызывает рефлекторный спазм мышц и артериол вокруг поврежденного места, напряжение мышц снижает венозный отток, что ведет к застою и отеку корешка, питание его ухудшается, он становится толще и заклинивается в узком пространстве межпозвонкового отверстия, боль становится невыносимой. Профессиональное занятие спортом ведет к растяжению мышц и связок, наращиванию мышечной массы, что увеличивает нагрузку на позвоночник, "разбалтывает" его сегменты: позвонок-диск-позвонок. После того, как человек бросает спорт, начинают сказываться микротравмы позвоночника и остеохондроз развивается, как правило, быстрее и ожесточеннее, чем у людей, никогда не занимавшихся спортом. Первая помощь при остро возникшем радикулите. В первую очередь необходимо лечь на спину на жестком щите (на полу). Ноги, согнутые в коленях и тазобедренных суставах, положить на возвышение (коробка, кухонная табуретка и т.п.) так, чтобы голени были параллельны этому возвышению. Понемногу меняя положение (ближе-дальше двигая подставку), добиваются наименьшей болезненности. Одновременно принимают сильное мочегонное (фуросемид -- 2 таблетки), любой анальгетик (лучше уколоть коктейль внутримышечно: баралгин -- 5,0 мл, анальгин -- 4,0 мл, никотиновая кислота -- 4 мл), любое средство, улучшающее микроциркуляцию (никотиновая кислота, ксантинол никотинат). Можно поставить горчичники на поясницу, применить жгучие растирки (не сжечь кожу!). При боли в шее и груди хорошо помогает тугое обвязывание плотной тканью больного участка. Но главное, чего нельзя делать -- это греть больное место утюгом или в горячей ванне, так как за временным улучшением обязательно последует длительное ухудшение. Глубокое прогревание тканей, достигаемое такими мероприятиями, нарушает деятельность вен, падает их тонус (поэтому нарушается отток, но усиливается приток крови), что в целом ведет к наиболее быстрому отеку нервного корешка. Часто, особенно женщин после 40 лет, беспокоят зябкость рук, их онемение по ночами днем (трудно нести сумки). Это проявления шейного остеохондроза: нервы, иннервирующие шею, плечи и руки, идут из одних шейных сегментов, и при страдании корешков возникает онемение и боли в шее и руках, ощущение ползания мурашек. При таких проявлениях лучше всего помогает никотиновая кислота в больших дозах (до 5 мл внутривенно) в сочетании с массажем и физиотерапией. Остеохондроз может повреждать и сосуды, позвоночные артерии, артерию Адамкевича, которая кровоснабжает нижние отделы спинного мозга (см. Головная боль и Головокружение). Лечение. При впервые возникшем приступе необходимо сразу вызвать участкового врача, а лучше скорую помощь, так как под видом радикулита может скрываться и почечная колика и внематочная беременность и много других болезней, которые и опытному врачу бывает сложно различить. Лечение остеохондроза должно быть комплексным, включающим в себя витаминотерапию, средства, улучшающие кровообращение, анальгетики, препараты, снижающие мышечный тонус, физиолечение и ЛФК (лечебная физкультура). Главное же -- избегать обострений и заниматься профилактикой, самое лучшее -- плаванием в бассейне. Многолетними исследованиями доказано, что у рыб и морских животных нет изменений в позвоночнике, похожих на остеохондроз. Прогноз для выздоровления при остеохондрозе сомнителен, но проявления болезни можно свести на нет, если ежедневно заниматься утренней гимнастикой (тяжелая работа в поясе штангиста), не допускать переохлаждения поясницы и шеи, особенно в межсезонье, на ветру или сквозняке. Острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт, апоплексический удар). Острое заболевание головного мозга, обусловленное закупоркой (ишемия) или разрывом (кровоизлияние -- геморрагия) того или иного сосуда, питающего часть мозга, или же кровоизлиянием в оболочки мозга. Различают, таким образом, два вида ОНМК: по геморрагическому типу (разрыв сосуда и кровоизлияние) и по ишемическому типу (закупорка сосуда). Чаще всего инсульт, как геморрагический, так и ишемический, развиваются на фоне гипертонической болезни, болезни сердца (мерцательная аритмия, пороки, пароксизмальная тахикардия), сердечной недостаточности, церебрального атеросклероза. При ишемическом инсульте причиной закупорки чаще всего становятся: кусочки, отрывающиеся от атеросклеротических бляшек в крупных сосудах шеи или тромботических наложений на клапанах сердца; тромбы, образующиеся на крупных бляшках в местах сужения сосудов, спазмы сосудов в течение длительного времени. При геморрагическом инсульте разрыв сосуда происходит при высоком артериальном давлении, так как стенка артерии при атеросклерозе неравномерно истончена. Кровь под высоким давлением раздвигает ткани мозга и заполняет образовавшуюся полость, так возникает кровяная опухоль, или внутримозговая гематома. Или же кровоизлияние происходит при разрыве мешотчатого образования на стенке сосуда, которое называется аневризмой, такое кровоизлияние чаще бывает в оболочке мозга и называется субарахноидальным (САК). Такое кровоизлияние чаще возникает до 40 лет. Внезапно возникает ощущение удара в голову (иногда его сравнивают с ударом кинжала в голову), сильнейшая головная боль (при этом человек кричит от боли и далее теряет сознание), могут быть судороги, но сознание, как правило, восстанавливается. Больной сонлив, заторможен, стонет от боли, держится руками за голову, часты рвота, тошнота. Но, в отличие от кровоизлияния с образованием мозговой гематомы, у такого пациента нет параличей. Однако ишемический инсульт более коварен, чем геморрагичекий, подчас признаки его нечетки, нарастают постепенно или "мерцают". При геморрагическом инсульте в полушарии головного мозга с образованием внутримозговой гематомы -- проявления бурные: на фоне гипертонического криза возникает или значительно усиливается головная боль, часто в одной половине головы, затем больной теряет сознание, лицо становится сизым или красным, дыхание хриплое, часто бывает многократная рвота. Через некоторое время может развиться судорожный припадок с преобладанием судорога одной половине тела, зрачок на стороне инсульта расширяется. Если больной приходит в сознание, то у него оказываются парализованными конечлости, если справа, то отмечаются нарушения речи (см. афазия), если слева, то у больного имеются выраженные психические отклонения (не знает сколько ему лет, где находится, не узнает близких, считает себя полностью здоровым и т.п.). Всегда наблюдается ригидность мышц затылка: невозможно пригнуть голову кпереди так, чтобы подбородок коснулся груди (из-за выраженного напряжения мышц шеи) и ригидность мышц ног: невозможно поднять прямую ногу за пятку (также из-за выраженного напряжения мышц ноги) -- признаки раздражения кровью мозговых оболочек, т.н. менингеальный синдром. При геморрагическом инсульте в стволе мозга больные не живут более 2 суток и погибают, не приходя в сознание. При субарахноидальном кровоизлиянии из аневризмы катастрофа чаще случается после физической нагрузки: подъем тяжести, попытка сломать палку через колено, нервный стресс, сопровождающийся кратковременным подъемом артериального павления. Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) наиболее коварны. В зависимости от стороны и места поражения мозга возникает слабость в руке или руке и ноге на одной стороне, часто сопровождаясь расстройствами речи -- "каша во рту", или "словесная окрошка" (см. афазия), иногда развивается слепота на половине поля зрения или полная. Эти явления исчезают через несколько минут или реже часов, но в течение суток могут повторяться не единожды. Приехавший на вызов врач скорой помощи может увидеть уже "здорового человека", хотя 10-15 минут назад больной не мог ни слова сказать, ни рукой пошевелить. В это время и родственники успокоились и доктор не особо волнуется, больной остается дома, а на утро просыпается с тотальной афазией и наполовину парализованным. Наличие ПНМК -- 100 % показание для госпитализации по скорой помощи, так как преходящее нарушение мозгового кровообращения -- это не свершившийся инсульт, который рано или поздно произойдет, и необходимо воспользоваться данным сигналом, чтобы устранить его причины. Распознавание острого нарушения мозгового кровообращения несложно, когда имеются грубые параличи, расстройства сознания и речи, труднее с преходящими нарушениями, но тактика должна быть одна -- госпитализация по скорой помощи, если больной не очень пожилого возраста и не в коме. Первая помощь. Прежде всего больного необходимо удобно уложить на кровать и расстегнуть затрудняющую дыхание одежду, дать достаточный приток свежего воздуха. Удалить изо рта протезы, рвотные массы. Голова, плечи должны лежать на подушке, чтобы не было сгибания шеи и ухудшения кровотока по позвоночным артериям. При развитии мозговой катастрофы самыми дорогими являются первые минуты и часы заболевания, именно в это время медицинская помощь может быть наиболее эффективной. Больной транспортабелен всегда лежа, только если это не кома 3-й стадии. Больные редко погибают непосредственно от инсульта, чаще всего к нему присоединяются пневмония и пролежни, что требует постоянного ухода, переворачивания со стороны на сторону, смены мокрого белья, кормления, очищения кишечника, вибромассажа грудной клетки. Лечение включает в себя проведение курса сосудистой терапии, использование препаратов, улучшающих мозговой обмен, кислородотерапию, восстановительное лечение или реабилитацию (лечебная физкультура, физиолечение, массаж). Паркинсонизм (болезнь Ларкинсона). Дрожательный паралич является медленно прогрессирующим наследственно-дегенеративным заболеванием. Симптомы и течение. Для заболевания характерны ригидность мышц (тугоподвижность, скованность), малоподвижность больного вообще (застывшая поза сидя -- "каменный человек", поза "просителя" стоя -- согнутые в локтях руки, сутулая спина, склоненная голова, ноги, чуть согнутые в коленях) и тремор, т.е. дрожание рук, ног, головы (покачивание по типу "да-да" или "нет-нет"). Часты -- сальность кожи, приступы болей в животе, сонливости, страха, сердцебиения -- вегетативные нарушения. Начинается заболевание с дрожания рук, оно усиливается в покое и ослабляется при выполнении какихто действий, но затем становится постоянным и уже начинает мешать больному. Он чувствует, что при ходьбе не может обогнать впереди идущего человека, так как появляется выраженная скованность при желании ускорить шаг. Походка постепенно становится семенящей и шаркающей, развивается поза "просителя". При сидении появляются кивательные движения головой, нарастает скованность. Поскольку наиболее часто проявления заболевания начинаются в старческом возрасте, то родственники (и сам больной) стараются освободить его от выполнения какой-либо работы, дать ему возможность больше лежать. Старые невропатологи писали, что "постель -- враг паркинсоника!". Если больной паркинсонизмом слег, то через 1-2 года погибает от воспаления легких, инфекции и мочевых путей или сердечной недостаточности. Лечение. Существует много противопаркинсонических препаратов (ППП), но прктически все они имеют много противопоказаний при различных заболеваниях, которых в пожилом возрасте всегда предостаточно. Поэтому ППП можно применять только строго под контролем врача и по его назначению. Больной, постоянно принимающий ППП, должен осматриваться невропатологом не реже 1 раза в 2 недели. Но основным средством борьбы с паркинсонизмом является активность, это должен понимать сам больной и его родственники. Надо как можно больше двигаться: обязательно поручать ему какие-то простые задания, связанные с движением, утром и вечером заставлять делать зарядку. При помещении в стационар -- лечебная физкультура, массаж, электростимуляция мышц. В комплекс лечебных средств, кроме медикаментов, необходимо включать биологические стимуляторы: элеугерококк, китайский лимонник. Прогноз при лечении благоприятный для жизни, для выздоровления -- сомнительный. Полиневриты (сложное слово, состоящее из 2-х латинских корней: поли -- много, неврит -- воспаление нерва). Таким образом полиневриты -- это группа заболеваний, приводящих к развитию множественных воспалительных изменений в периферических и черепных нервах. Название полиневрит не совсем верное, так как часто воспалительных изменений в нервах не находят, и теперь более принят термин полинейропатия. Причины полинейропатий различны. Это может быть алкоголизм, сахарный диабет, заболевание печени, почек, отравление солями ртути, свинцом, медью и др. тяжелыми металлами, парами органических растворителей, лаков и т.п. ПНП может развиться и в случае ракового заболевания. Симптомы и течение. Для всех полиневритов, независимо от природы, характерны боли по ходу нервов, чувство ползания мурашек в кистях, стопах, онемение в них. Кисти рук и стопы влажные на ощупь, зябнут. К вышеперечисленным проявлениям присоединяется слабость в руках и ногах. Лечение специфическое, зависит от причины, вызвавшей заболевание, и начинается с прекращения воздействия вредного фактора. Но всегда проводится витаминотерапия, массаж, лечебная физкультура и физиолечение (общеукрепяющие процедуры), которые составляют так называемое неспецифическое лечение. Главное, что полинейропатий могут возобновляться при повторном контакте с вредностью, особенно это касается алкоголя и органических токсических веществ. Рецидивы протекают более тяжело. Полиомиелит. Острое вирусное воспалительное заболевание, при котором в сером веществе спинного мозга гибнут тела клеток, управляющих движением. Вирус распространяется через пищу, воду, контакты, с воздухом. Симптомы и течение. Начало болезни похоже на грипп, часто сопровождается поносами. На 2 недели болезнь стихает, остается слабость, потливость, утомляемость. Позже возникают параличи и парезы в конечностях, чаще в ногах. Затем движения несколько восстанавливаются, а частично мышцы атрофируются. При первом подозрении на полиомиелит больного нужно немедленно доставить в инфекционную больницу, так как он представляет опасность для окружающих. Кроме этого, явления паралича, более или менее, но всегда регрессируют. Кроме того, может присоединиться воспаление легких, инфекция мочевых путей и т.п., от которых часто и погибают такие больные. Лечение. Так как специфического лечения нет, наиболее важна профилактика живой вакциной. Остаточныеявления после перенесенного полиомиелита лечатся в основном в санаторно-курортных учреждениях (массаж, ЛФК, физиолечение). Прогноз зависит от тяжести течения болезни. Чаще всего болезнь заканчивается инвалидностью. Поствакцинальные поражения нервной системы. После того, как человечество открыло вакцины и сыворотки, миллионы людей, которые раньше погибали от чумы, оспы, туляремии, бешенства и других инфекционных болезней, были спасены. Но неожиданно обнаружилось, что у некоторых людей прививки вызывают заболевания, похожие на менингиты и энцефалиты, в определенных соотношениях: после вакцины против бешенства 1:28000 человек, против оспы 1:10000000. Оказалось, что эти осложнения связаны не с самими вакцинами, а с их очисткой и высокой чувствительностью определенных людей. С внедрением тонкой химической и биологической технологии такие осложнения стали еще реже. Было замечено также, что особенно часты реакции на введение сывороток и вакцин у ослабленных и высокоаллергизированных детей. Им проводить прививки не рекомендуется. Но ни в коем случае нельзя избегать прививок без имеющихся на то веских медицинских противопоказаний. Лостгравматические поражения нервной системы можно разделить на две большие группы: поражения периферической нервной системы (нервов) и поражения головного и спинного мозга. При травматическом поражении нервов (перерыв нерва полный, частичный, сотрясение, сдавление) нервные импульсы перестают поступать к мышцам, возникают параличи и парезы мышц, которые иннервируются этим нервом. Перестают также поступать импульсы и к мозгу: появляются расстройства чувствительности в зоне того нерва, который пострадал. Сравнивая здоровую и больную стороны, можно точно определить, какой нерв поврежден. При полном повреждении нерва возникает анестезия (нечувствительность) в зоне его иннервации. Поскольку большинство нервов смешанные, то есть несут в себе и двигательные, и чувствительные, и вегетативные волокна, то кроме расстройств чувствительности, движения, нарушается и питание (кожа здесь более холодная, бледная, иногда влажная и пятнистая -- "мраморная"). Через некоторое время функции нерва восстанавливаются. Если его перерыв был частичный или его не было вообще, т.е. повреждение нерва было вызвано нарушением кровообращения в нем от сдавления, то восстановление может быть полным. При перерыве нерва восстановление происходит медленно, так как связано с прорастанием новых нервных отростков по ходу старого погибшего нерва. При травме нервов, богатых вегетативными волокнами (тройничный на лице, подъязычный, срединный на руке и седалищный на ноге), возможно развитие невралгий (см.), каузалгий и фантомных болей. Для развития каузалгий (мучительных, жгучих болей, доводящих больных до самоубийства) необходимо два условия: перерыв нерва должен быть неполным или обязательна утрата конечности ниже места травмы, и ранение должно произойти в стрессовой ситуации. Иными словами, если ампутация конечности произведена в мирное время, по медицинским показаниям, то каузалгий не разовьются, а если это травматическая ампутация в бою, то каузалгий возможны и часты. После перенесения сотрясения головного мозга, контузии головного мозга у больных с патохарактерологическими чертами личности или просто у людей со слабой нервной системой, или же если вслед за травмой или в момент получения ее человек переживает нервные потрясения, или тяжелый соматический недуг, то может развиться синдром церебрастении. Больные жалуются на слабость, головную боль, головокружение, потливость, быструю утомляемость, плохую память, обидчивость, слезливость, раздражительность, несдержанность и т.п. Обычно таким больным в поликлинике ставят арахноидит, чуть позже дают инвалидность и отпускают больного с сознанием полной его неизлечимости. В итоге через 1-1,5 года следствием длительного хождения по врачам является тяжелый астенический невроз, инвалидность по общему заболеванию. И этот диагноз уже снять невозможно, так как этого уже не хочет сам больной. Поэтому так важно лечить любые травмы головного мозга в остром периоде, чтобы сохранить трудоспособность (см. Травмы головного мозга). Лечение посттравматических поражений нервной системы всегда индивидуально, должно быть комплексным и обязательно включать в себя психотерапию и санаторнокурортное лечение. Прогноз зависит от выраженности травмы и уровня развития личности к моменту нанесения травмы. Рассеянный склероз (PC). При этом недуге в головном и спинном мозге образуется ткань, похожая на рубцы -- участки склероза. А поскольку таких участков большое количество, то болезнь получила название рассеянного склероза. Рассеянный склероз поражает человека в цветущем возрасте: 20-40 лет. Заболевание тяжелое (по настоящее время неизлечимое) и очень коварное: может возникать исподволь, без видимых причин. Проявившись однажды, иногда затихнет на несколько лет, чтобы потом развернуться во всю свою страшную мощь. Считается, что причина начала болезни -- вирус парагриппа. Но PC поражает далеко не всех, переболевших парагриппом, а выборочно, с особенно настроенным наследственным аппаратом. Если на глобусе заштриховать страны, где чаще всего встречается PC, то Балтия, Англия, Беларусь, Финляндия, Швеция и Швейцария, а также наши северозападные регионы окажутся густо заштрихованы. Интересно, что в Америке это определенные зоны. где живут потомки выходцев из Прибалтики и Скандинавских стран. По-видимому еще в давние времена сложился генофонд, чувствительный к вирусу парагриппа, и при встрече с этим агентом в организме вырабатываются вещества, агрессивные к собственной нервной системе: они поражают проводники двигательных нейронов, нейронов мозжечка, зрительных нервов, поэтому развиваются параличи, атаксия (см.), расстройства зрения до полной слепоты. Часто у больных появляется неожиданно, а при подробном расспросе, после температуры, парилки, тяжелой физической работы, простудного заболевания -- пелена перед глазами или одним глазом, внезапно перестает слушаться язык или не подчиняются его воле конечности. Потом, в течение 1-2 суток все явления исчезают, и часто человек даже не вспоминает об этом эпизоде. Через несколько лет такие явления могут повторяться, но полностью уже не исчезают. Появляется шаткость при ходьбе, скандированная речь (см. Заикание). Больные не могут сами себя обслуживать, погибают чаще всего от обездвиженности, истощения и воспаления легких. Распознавание крайне трудно, особенно в начальной стадии, но наиболее ярким симптомом рассеянного склероза является его летучесть. В течение 1-2 дней слабость в руке может возникнуть и исчезнуть 2-3 раза. Нарушения зрения, отмеченные утром, к вечеру пропадают полностью. В диагностике помогает подробно собранная история заболевания, осмотр окулиста и невропатолога. Лечение. Курсы терапии 2 раза в год, весной и осенью. Если в течение нескольких дней нарастает слабость в ногах или руках, присоединяются нарушения зрения и т.п., то это говорит о сильном обострении, и такая форма болезни требует применения гормонов. Больной с рассеянным склерозом должен лечиться у одного врача, так как только один, постоянно наблюдающий за больным врач сможет проследить за изменениями этого очень многоликого заболевания. Лечение назначается строго индивидуально. Прогноз всегда неблагоприятный. Сирингомиелия. Тяжелое врожденное заболевание головного и спинного мозга, обусловленное тем, что в спинном мозге образуются полости, часто связанные с имеющимся в норме центральным каналом. Симптомы и течение. Основные проявления болезни -- это расстройства чувствительности. Больные жалуются на то, что они не чувствуют боли, не могут определить горячий предмет или холодный, поэтому руки их нередко обожжены, часто пациенты повреждают их, когда режут хлеб, шьют и т.п. Болезнь течет медленно, ухудшают ее простудные заболевания, травмы, тяжелый физический труд. Распознавание сложно в начальной стадии, при выраженных проявлениях болезни невропатолог легко ставит диагноз нехарактерным изменениям чувствительности типа "полукуртки" или "куртки" (больной не чувствует уколов на половине груди, спине и руке). Лечение. Специфического нет, больной нуждается в наблюдении у невропатолога, курсах витаминотерапии и физиотерапии 23 раза в год. Прогноз для жизни благоприятный, для выздоровления -- сомнительный. Травмы головного мозга. Механическое поражение головного мозга, возникающее вследствии удара головой или по голове. Симптомы и течение. К травмам головного мозга относят те, при которых утрачивается сознание. Старые авторы писали, что сотрясение головного мозга начинается там, где кончается сознание. Но сотрясение -- это самая легкая травма головного мозга. Более тяжелым поражением является ушиб мозга. После потери сознания (а оно обязательно утрачивается, пусть даже и на несколько секунд) больной приходит в себя и может не помнить ни момента травмы, ни даже того, что было непосредственно перед ударом. Обычно больные через несколько минут жалуются на тошноту, головную боль, позже присоединяется рвота, которая не приносит облегчения. Распознавание. Если больной после травмы головы терял сознание, отмечалась головная боль, тошнота, а уж тем более рвота, то с большой долей вероятности можно считать, что он перенес сотрясение головного мозга. Однако, за маской простого сотрясения может скрываться и более серьезное поражение: перелом основания черепа, медленно нарастающая гематома (кровяная опухоль). Лечение. При установлении диагноза "сотрясение головного мозга" больного необходимо госпитализировать для обследования и исключения более тяжелого заболевания. При легком сотрясении его можно лечить дома, при среднем и тяжелом сотрясении больной не менее 2-3 недель должен находиться на строгом постельном режиме и под наблюдением врача. Лечить необходимо даже легкое сотрясение головного мозга, так как последствия его могут быть разными (см. Посттравматические поражения нервной системы). Электротравма -- это воздействие на человека электрического тока и напряжения, превышающих по своему значению и длительности максимальные параметры. К таковым относится постоянное и переменное напряжение более 36 вольт и ток более 0,15 ампера. Так, например, электростатический заряд, накапливаемый искусственной шубой, может достигать 6000 Вольт, но мы только вздрогнем, ощутив его, потому что очень слаба величина тока -- тысячные доли ампера. Кроме этих параметров учитывается еще и путь тока по организму: так, например, если ток прошел через обе ноги, человек может даже не потерять сознания, а если через левую руку и правую ногу, то даже при меньших значениях тока возможна смерть от остановки сердца. Также опасно прохождение тока через голову и конечности, при падении оголенного провода сверху (обрыв контактной или осветительной сети на улице). Переменный ток для человека обладает большей поражающей силой. Симптомы и течение. Основным повреждающим действием тока является то, что он вызывает шок с выключением сознания, остановкой дыхания и сердечной деятельности. Вторым поражающим действием является тепло, выделяемое при прохождении тока по телу и вызывающее ожоги и обугливание. Распознавание. При подозрении на поражение электрическим током необходимо прекратить его воздействие любым способом -- отключить напряжение, отбросить оголенный провод сухим неметаллическим предметом или оттащить больного от токонесущего предмета (за одежду!). Если человек лежит на земле, то нельзя подходить к нему широкими шагами (между ногами может быть высокое шаговое напряжение), только шаркая и мелкими шажками. Если после удара током человек потерял сознание или у него остановилось сердце, начинают реанимацию -- искусственное дыхание, массаж сердца, делают все, чтобы привести его в сознание. Пострадавшего необходимо обязательно доставить в больницу по скорой помощи, так как у таких больных и через сутки после электротравмы может возникнуть неожиданная остановка сердца. Ожоги электротоком, как правило, нагнаиваются, поэтому лучше лечить их в гнойном хирургическом отделении. Пораженному током после прихода в себя необходимо дать обезболивающего, успокоительного или снотворного, сделать ЭКГконтроль, проверить наличие других травм, полученных, возможно, во время бессознательного состояния. Энцефалиты. Воспаление головного мозга бывает первичным и вторичным. Энцефалиты имеют ту же природу, что и менингиты (см.), но протекают еще более тяжело. Причина их чаще всего -- проникновение вируса, который передается клещом (энцефалит таежный) или комаром, избирательно поражающим ткань мозга человека. Вторичные энцефалиты, как диффузные, так и ограниченные (см. Абсцесс мозга), чаще всего возникают при гнойных процессах в организме. Симптомы и течение. Характерны нарастающая головная боль, сонливость, светобоязнь, судорожные припадки, параличи и парезы конечностей, бред, возбуждение, тошнота, рвота, в итоге которых развивается кома и больные погибают. Распознавание и лечение -- см. Энцефалит таежный, глава Инфекционные болезни.  * Глава XIII. ПСИХИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ Понятие о психиатрии. Греческое слово психиатрия в буквальном переводе обозначает науку о лечении, о врачевании души. С течением времени значение этого термина расширилось и углубилось, и в настоящее время психиатрия представляет собой науку о душевных болезнях в широком смысле этого слова, включающую в себя причины и механизмы развития психических заболеваний, описание их клинической картины, способы лечения, профилактики, содержание психически больных и реабилитацию. Анатомо-физиологическим субстратом душевной, психической деятельности является головной мозг. Причины нарушений деятельности головного мозга различны. Этолибо внутренние (эндогенные) факторы, обусловленные наследственной предрасположенностью и нарушением биохимических и обменных процессов, либо внешние, связанные с воздействием факторов среды как непосредственно на центральную нервную систему (черепно-мозговые, психические травмы), так и на организм в целом (инфекции, интоксикации, атеросклероз сосудов и т.д.). Степень нарушения деятельности головного мозга различна: от легких, функциональных (обратимых) расстройств до тяжелых органических поражений. Психопатологические проявления зависят от характера и тяжести этих нарушений. При легких расстройствах функции мозга возникают невротические реакции, неврозы, неглубокие депрессии -- так называемые пограничные состояния, при которых изменяется самочувствие и адаптация больных в обществе, однако сохраняются контроль над своим поведением и критическая оценка состояния. При заболеваниях, вызванных более глубоким поражением деятельности мозга, возникают психозы, при которых нарушается восприятие и оценка окружающего, собственной личности, целиком меняется поведение человека, определяемое болезненными установками, другими словами, поведение больного полностью выходит из-под контроля сознания, самоконтроля и самооценки. Соответственно и меры воздействия на больного, как медицинского, так и социального характера, существенно отличаются при неврозах и психозах и определяются характером и тяжестью психических нарушений с учетом индивидуальных особенностей личности. Психиатрия -- наука молодая, начало ее развития относят к XVIII веку. До этого времени больных не лечили, а лишь различными методами изолировали от общества: в период средневековья сжигали на кострах, содержали в тюрьмах, прикованными цепями к стенам, замуровывали в стены монастырей. Первое крупное заведение для душевнобольных появилось в Ирландии при одном из монастырей еще в XV веке. В XVI веке там был уже довольно большой приют, получивший название Бедлама, но официальное заведение для душевнобольных было открыто лишь в 1751 г. в Лондоне. Переломным этапом в отношении к психически больным и их содержанию была реформа, проведенная французским психиатром Пинелем в 1792 г., в результате которой с психически больных были сняты цепи и стали применяться некоторые методы лечения (кровопускания, насильственные ванны и души). Освобождение больных от цепей положило начало новому этапу в психиатрии -- введению системы нестеснения или точнее несвязывания психически больных. Однако, это не значит, что всех больных сразу освободили от всех мер стеснения. На протяжении многих лет (а в некоторых странах и до сих пор) применялись так называемые "смирительные рубашки" (специальные рубахи с очень длинными рукавами, завязывающимися вокруг туловища) и даже небольшие цепи, которыми приковывали больных к скамейке, кровати. В России к психически больным было всегда более гуманное отношение. С древних времен "умалишенные" считались "убогими", "странными", "юродивыми", "блаженными" и находили приют в монастырях. Первые психиатрические больницы были построены по указу императрицы Екатерины II в г. Новгороде (1776 г.), при Обуховской больнице в г. Санкт-Петербурге (1782 г.) и Преображенская больница в г. Москве (1785 г.). Преподавание психиатрии в России официально было введено в 1835 г. в Императорской медико-хирургической Академии. С тех пор психиатрическая наука претерпела очень сильные изменения. Содержат психически больных в специально оборудованных лечебных заведениях, применяют все современные методы диагностики и лечения. Однако, в общественном мнении продолжает существовать множество предрассудков. Известие о том, что человек был на приеме у психиатра, подчас расценивается как доказательство его "неполноценности". Несмотря на различные негативные явления, международный опыт свидетельствует о широком развитии психиатрической помощи, особенно в развитых странах. Создание не только сугубо психиатрических, но и специальных психологических, психосоматических и психотерапевтических служб способствует не только избавлению от психических болезней, но и помогает в лечении соматических заболеваний, в освобождении от "внутренних комплексов", внутриличностных и межличностных конфликтов, в решении многих социальных и семейных проблем. В нашей стране оказание психиатрической помощи населению осуществляется целым рядом лечебных учреждений. В психоневрологический диспансер больной может обратиться сам или направляется врачами других специальностей. В зависимости от характера заболевания и его тяжести пациент проходит лечение в амбулаторных условиях, в дневном стационаре или в больнице. Необходимо отметить, что по существующему законодательству, больные с пограничными психическими нарушениями (неврозы, психопатии и другие непсихотические состояния) не ставятся на специальный учет и не имеют никаких правовых и социальных ограничений. В тех случаях, когда обследование и лечение больного по тем или иным причинам невозможно осуществить в амбулаторных условиях, его помещают в стационар только при согласии с его стороны. Принудительная госпитализация применяется, главным образом, в двух случаях. 1. Когда больной опасен для окружающих, может совершить по болезненным мотивам асоциальные поступки и уголовные преступления. Например, больной с бредом преследования может убить своего "мнимого" преследователя, больной с императивными галлюцинациями ("голоса", приказывающие что-либо сделать) может совершить любое непредвиденное действие, наносящее ущерб окружающим. 2. Когда больной опасен для себя, т.е. может совершить самубийство (суицид). Суицидальные мысли могут быть обусловлены депрессивным состоянием, связаны с бредом определенного содержания, императивными галлюцинациями и тд. Иногда больные совершают так называемые "расширенные" суициды, т.е. убивают своих близких (жену, мужа, ребенка), а потом себя. Такое поведение также обычно связано с психическими расстройствами (тяжелыми депрессиями, бредовым поведением). Оказание помощи психически больным, госпитализация, в том числе и принудительная, осуществляются в соответствии с законом Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", принятым Верховным Советом Российской Федерации 02.07.92. АЛКОГОЛИЗМ (хронический алкоголизм). Заболевание с прогредиентным (прогрессирующим) течением, в основе которого лежит пристрастие к этиловому спирту. В социальном плане алкоголизм означает злоупотребление спиртными напитками (пьянство), приводящее к нарушению нравственных и социальных норм поведения, к нанесению ущерба собственному здоровью, материальному и моральному состоянию семьи, а также влияющее на здоровье и благосостояние общества в целом. Злоупотребление алкоголем, по данным ВОЗ, является третьей после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний причиной смертности. Во-первых, тяжелая форма опьянения (алкогольного отравления) -- нередкая причина смерти в молодом возрасте. Во-вторых, при злоупотреблении спиртными напитками может наступить внезапная "сердечная" смерть вследствие первичной остановки сердца или нарушения ритма сердечной деятельности (например, мерцательная аритмия). В-третьих, злоупотребляющие алкоголем в большей степени подвержены травматизму -- бытовому, производственному, транспортному. Причем страдают не только сами, но и могут способствовать получению травмы другими лицами. Кроме того, риск самоубийства среди больных алкоголизмом возрастает в десятки раз по сравнению с популяцией. Около половины убийств также совершается в состоянии опьянения. Для ранних стадий алкоголизма более характерны такие заболевания как язвенная болезнь, травмы, сердечно-сосудистые расстройства, для более поздних -- цирроз печени, полиневриты, мозговые нарушения. Высокая смертность среди мужчин связана, в основном, с ростом алкоголизма. 60-70 % мужчин, злоупотребляющих алкоголем, умирают в возрасте до 50 лет. Причины употребления алкоголя различны. Одной из них является психотропное действие этилового спирта: эйфоризирующее (повышающее настроение), релаксирующее (снимающее напряжение, расслабляющее) и седативное (успокаивающее, иногда вызывающее сонливость). Потребность в достижении такого эффекта существует у многих категорий людей: у лиц с патологическим характером, страдающих неврозами, плохо адаптированных в обществе, а также у работающих с эмоциональными и физическими перегрузками. В формировании пристрастия к алкоголю большую роль играют социальное окружение, микроклимат в семье, воспитание, традиции, наличие психотравмирующих ситуаций, стрессов и способности к ним адаптироваться. Бесспорно влияние наследственных факторов, определяющих как характерологические особенности, так и предрасположенность к метаболическим нарушениям. Алкогольное опьянение. Степень выраженности опьянения зависит от количества и качества выпитых спиртных напитков, индивидуальной чувствительности к алкоголю и психофизического состояния человека. Выделяют 3 степени опьянения: легкую, среднюю и тяжелую. В типичных случаях в начале опьянения повышается настроение, облегчается общение. Человекдоволен собой и окружающими, становится более самоуверенным и говорливым. Появляется ощущение мышечного расслабления и физического комфорта. Мимика становится более выразительной, движения менее точными. При переходе передней степени опьянения вместо благодушного настроения может возникнуть раздражительность, обидчивость, иногда злобность и агрессивность. Критика к себе и окружающим снижается. Нарушается координация движений и походка. Человек может совершать немотивированные импульсивные поступки. Речь становится невнятной. Снижается болевая и температурная чувствительность. После опьянения обычно отмечаются симптомы интоксикации: тяжесть в голове и головная боль, жажда, слабость, разбитость, сниженное настроение с апатией или раздражительностью. Память на период опьянения обычно не нарушается. Бывают и атипшные формы опьянения, когда вместо эйфории с самого начала опьянения появляется подавленное настроение, раздражительность с озлобленностью, недовольством, которое перерастает в агрессивные действия по отношению к окружающим. В некоторых случаях бывает повышенное настроение с двигательным возбуждением, дурашливостью или карикатурное заострение характерологических черт. Атипичные формы опьянения отмечаются обычно у лиц, перенесших в прошлом черепно-мозговую травму, страдающих олигофренией, психопатов. При тяжелой степени опьянения отмечаются симптомы выключения сознания -- от оглушения до комы. Иногда возникают эпилептические припадки. Возможны непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Подобное состояние, как правило, полностью выпадает из памяти человека. Диагностика алкогольного опьянения проводится на основании клинических данных и специальных проб. Клиническими критериями опьянения служат: запах изо рта, особенности моторики и речи, вегетативно-сосудистых проявлений. Так как факт приема алкоголя часто скрывается во избежание нежелательных последствий, экспертам приходится исследовать содержание алкоголя в крови, моче с помощью различных экспресс-методов. Применяются также индикаторные трубки Мохова-Шинкаренко для обнаружения паров алкоголя в выдыхаемом воздухе. Лечение. При средней степени опьянения необходимо промыть желудок слабым раствором перманганата калия (1,5-2 л) и вызвать рвоту. При тяжелой степени опьянения помощь оказывается в условиях лечебного учреждения. Рвоту вызывать не следует, т.к. возможна аспирация (вдыхание в легкие) рвотных масс. Патологическое опьянение -- острое расстройство психики, связанное с приемом алкоголя. Развивается обычно улиц с неполноценной нервной системой -- страдающих эпилепсией, энцефалопатией, психопатией и т.д. Иногда патологическое опьянение может возникать и у тех, кто не обнаруживал признаков непереносимости алкоголя. В этих случаях имеет большое значение влияние предшествующих неблагоприятных факторов (стресс, вынужденная бессонница, голодание, перегревание), ослабляющих адаптационные возможности организма. Патологическое опьянение может возникать после приема даже незначительных доз спиртного (50-100 г) и проявляется своеобразным помрачением сознания. Поведение больного не связано с реальной ситуацией и полностью определяется фабулой бредовых переживаний. Обращает на себя внимание выраженный аффект страха, гнева или ярости. Больной возбужден, он либо обороняется, совершая насильственно-разрушительные действия, либо пытается бежать, избегая надвигающейся опасности. Больной может совершить попытку покончить жизнь самоубийством, оказавшись в "безвыходной" ситуации. Продолжительность патологического опьянения -- от нескольких минут до нескольких часов. Обычно возбуждение переходит в общую слабость и глубокий сон. Воспоминание о происшедшем полностью отсутствует. Лица, совершившие правонарушения в состоянии патологического опьянения, судебно-психиатрической экспертизой признаются невменяемыми, поэтому распознавание этой формы психоза представляет очень большую важность. Алкоголизм. Систематическое употребление алкоголя может привести к развитию болезни с определенными психическими и соматическими проявлениями. Уже в первой стадии алкоголизма появляется непреодолимое влечение к алкоголю с потерей количественного контроля ("утрата чувства меры"). Проявлением алкоголизма является также измененная реактивность организма к алкоголю в виде нарастающей толерантности (переносимости) к спиртным напиткам и перехода к систематическому пьянству. При передозировке алкоголя начинают выпадать из памяти события, связанные по времени с опьянением. Во второй стадии переносимость алкоголя достигает максимальной величины (до 1-2 л водки в день). Формируется похмельный (абстинентный) синдром, который вначале возникает лишь после тяжелых алкогольных эксцессов или после нескольких дней запоя. Суть его заключается в том, что на следующий день после "пьянки" небольшое количество спиртного снимает плохое самочувствие и облегчает состояние. У здоровых людей на другой день после опьянения остаются симптомы интоксикации (см. выше), которые могут усугубляться при приеме алкоголя, что вызывает отвращение к спиртному. Похмельный синдром проявляется в виде таких симптомов как гиперемия лица, покраснение склер, сердцебиение, повышение артериального давления, потливость, боль в области сердца, дрожь в теле и тремор конечностей, слабость, разбитость. У ряда больных возникают диспепсические расстройства: боли в области живота, потеря аппетита, тошнота, рвота, понос. Вначале больные в связи с социальноэтическими обстоятельствами могут воздерживаться от опохмеления в утренние часы. Однако, этот процесс может состояться и послеработы, во второй половинедня. Иногда в течение всего дня больной не работает, а только мечтает о том времени, когда он сможет наконец опохмелиться. С течением времени к соматическим проявлениям похмельного синдрома присоединяются психические. В состоянии похмелья изменяется настроение с преобладанием подавленности, тревоги, страха. Возникают мысли о собственной виновности, всеобщем осуждении. Сон становится поверхностным с кошмарными сновидениями и частыми пробуждениями. Раннее появление в состоянии похмелья психических расстройств, а также их преобладание над соматическими свидетельствует о возможности развития в дальнейшем психозов. Максимальной выраженности абстинентные явления достигают на 3-й день воздержания от спиртных напитков. Во Ц стадии алкоголизма больные пьют ежедневно на протяжении многих лет. Перерывы в пьянстве определяются обычно внешними обстоятельствами: отсутствием денег, служебными осложнениями, семейными конфликтами. Влечение же к алкоголю и физические возможности продолжить пьянство сохраняются. Шстадия агкоголизма. Снижается толерантность к алкоголю. Опьянение возникает от меньших, чем прежде, доз спиртного. Многие больные вместо водки начинают употреблять крепленые вина. В этих случаях больной постоянно находится в состоянии опьянения, хотя и неглубокого. Наряду с количественным контролем утрачивается и ситуационный. Спиртное добывается любыми средствами, без учета этических и общественных норм поведения. У ряда больных злоупотребление алкоголем приобретает характер истинных запоев, возникающих спонтанно при непреодолимом влечении к спиртному. Первые два дня при дробном потреблении спиртных напитков принимается максимальная доза алкоголя. В последующие дни опьянение наступает от все меньших доз спиртного в связи с нарушением процесса обмена этилового спирта в организме. Ухудшается соматическое и психическое состояние. Отмечается снижение аппетита, похудание, падение артериального давления, одышка, нарушение речи, походки, судороги конечностей, припадки. Ухудшение физического состояния делает невозможным продолжать запой. Поэтому с течением времени запои становятся все короче (по 2-3 дня), а промежутки между ними все длиннее. Изменения личности при алкоголизме появляются уже во II стадии и достигают степени алкогольной деградации в III стадии. Формируется так называемый алкогольный характер. С одной стороны, как бы заостряются все эмоциональные реакции (горе, радость, недовольство, восхищение и т.д.) за счет повышения общей возбудимости. Затем появляется слабодушие, плаксивость, особенно в состоянии опьянения. Больной плачет от радости и от горя. С другой стороны, происходит эмоциональное огрубение. Больной становится эгоистичным, безразличным по отношению к жене, детям. Исчезает чувство долга, ответственности, утрачивается значение этических норм поведения. Все внимание больного сосредотачивается только на одном -- как бы достать спиртное. Пьянство всегда преуменьшается, а свои личные качества приукрашиваются. Больной, как правило, не считает себя алкоголиком (или не признается в этом окружающим), аргументируя это тем, что "все пьют", и он "как все". Поначалу находят отговорки, оправдания, подыскивая поводы для выпивок. При этом проявляют изворотливость, лживость в аргументации своих поступков. В дальнейшем алкоголик уже не скрывает своего стремления к выпивке, пьет в любой, даже не очень подходящей для этого обстановке, т.е. утрачивается ситуационный контроль. Для приобретения алкогольных напитков используются любые средства. Больной начинает уносить из дома вещи, продавать их за бесценок, воровать, попрошайничать. Алкогольный юмор, свойственный таким больным, становится все более плоским, примитивным, циничным, как и поведение в целом. Появляются брутальные (чрезмерные, асоциальные) формы реагирования, такие как агрессия, злобность, насилие, откровенный цинизм. Все чаще больные прибегают купотреблению суррогатов (денатурат, одеколон, лекарственные настойки и т.п.). Прогрессированию алкоголизма сопутствует и социальное снижение. Больной теряет квалификацию, опускается вниз по служебной лестнице с переходом на неквалифицированную работу, случайные заработки и, наконец, паразитический образ жизни. Семейные отношения рушатся вплоть до развода, дети не желают обычно общаться с отцами алкоголиками. Семья сохраняется лишь в тех случаях, когда есть надежда на излечение, изменение установки в жизни или когда оба супруга злоупотребляют алкоголем (а иногда к этому привлекают и детей с раннего возраста). Описанные изменения личности обычно наблюдаются после 40 лет при алкогольном стаже более 20 лет. Алкоголизм у подростков. Довольно часто встречающееся явление, особенно в тех семьях, где ослаблен контроль за поведением подростков, а также в семьях алкоголиков. Немаловажное значение приобретает наличие у них свободных денег, которые они сами имеют возможность заработать. Необходимо отметить, что алкоголизм обычно начинает развиваться в 13-15 лет, реже -- в более раннем возрасте (детский алкоголизм). Подростки употребляют спиртные напитки в компании сверстников, реже -- взрослых (например, на работе, с родителями). С самого начала употребляются большие дозы алкогольных напитков, без самоконтроля, до тяжелой степени опьянения. Быстро нарастает толерантность (переносимость), особенно при систематическом, иногда ежедневном, приеме алкоголя. Довольно быстро формируется похмельный синдром, в структуре которого преобладают психические нарушения. Характер также быстро изменяется, приобретая психопатические черты. Это выражается либо в повышенной возбудимости, взрывчатости с агрессивными проявлениями, либо в снижении активности, инициативы, интеллектуальных возможностей, апатии. В этом возрасте часты сочетания алкоголя слекарственными средствами. Возможны эпизоды приема наркотиков ("на пробу", "ради интереса"). Алкоголизм у женщин. Распространен в меньшей степени, чем среди мужчин, что связано с исторически сложившейся в обществе нетерпимостью к женскому пьянству. Кроме того, женщины сами до определенной степени скрывают свои алкогольные проблемы, употребляя спиртные напитки в одиночку или в кругу близких подруг. В основном страдают алкоголизмом женщины среднего возраста (от 35 до 50 лет), причем сначала пьянство носит характер либо эпизодический (ситуационный), либо циклический, когда женщины принимают алкоголь в качестве лекарства для повышения настроения, как успокаивающее средство с целью снятия напряжения, тревоги, раздражительности, плаксивости, нарушений сна, которые часто наблюдаются перед менструацией (предменструальный синдром -- см. ниже). В дальнейшем и в том и в другом случае прием спиртного уже становится систематическим (иногда ежедневным) или развиваются истинные запои. Когда женщина начинает появляться в пьяном виде (или в состоянии похмелья) на работе или опохмеляется в кругу таких же пьяниц с утра пораньше у торговых "точек", то это свидетельствует уже о далеко зашедшем алкоголизме и деградации личности, В этих случаях обычно сильно выражено моральное падение женщины, снижение социальных интересов с концентрацией их только на добыче и приеме спиртного; эмоциональное огрубение с утратой любви к детям и заботы о собственной семье; сексуальная расторможенность с беспорядочными связями без учета возможных последствий. Если у мужчин сопутствующими алкоголизму чаще являются сердечно-сосудистые нарушения, то у женщин -- заболевания желудочно-кишечного тракта (панкреатит, гепатит, холецистит, гастрит). Лечение алкоголизма. Успешное лечение алкоголизма возможно только в том случае, если больной сам этого желает. Учитывая тот факт, что алкоголики в большинстве случаев себя таковыми не считают, предварительно необходимо провести с ними разъяснительную работу. Если это не удается сделать в семье, то можно воспользоваться услугами врачей-наркологов, психотерапевтов, психиатров. Лечение можно проводить как в амбулаторных условиях, так и в стационаре. Выбор условий лечения, с одной стороны, определяется желанием пациента, а с другой стороны, зависит от его психического и физического состояния. В случаях тяжелого похмельного синдрома, при выраженных соматических и психических нарушениях, при наличии в прошлом психотических эпизодов показано стационарное лечение. На 1 этапе проводится дезинтоксикационная терапия, обычно в тех случаях, когда при поступлении в стационар выражен похмельный синдром или необходимо прервать запой. Для дезинтоксикации применяют различные средства, преимущественно используя парэнтеральный способ введения (внутривенный или внутримышечный). Используют унитиол, сульфат магния, витамины B1, В6, С, ноотропы (ноотропил, пирацетам, пирроксан). При выраженных психических нарушениях назначают транквилизаторы (седуксен, реланиум, феназепам, тазепам). При нарушениях сна применяют радедорм, а в случаях бессонницы с кошмарными сновидениями, страхом, тревогой -- барбитураты (барбамил, люминал). Больному рекомендуют обильное питье (минеральная вода, соки, морсы) с одновременным назначением мочегонных средств. При тяжелых соматических нарушениях (заболеваниях внутренних органов) больной консультируется терапевтом и дополнительно назначается лечение, направленное на ликвидацию тех или иных расстройств. Необходимо калорийное, богатое витаминами питание. При сильном истощении больного назначают малые (4-6 ЕД) дозы инсулина для повышения аппетита. При достижении хорошего состояния, психического и соматического, проводят противоалкогольное лечение. Выбор его осуществляется вместе с больным и его близкими, объясняется сущность и последствия предлагаемых методик. На протяжении всего процесса лечения должна применяться психотерапия, способствующая выработке установки у больного на лечение и трезвый образ жизни. Лечение будет эффективным только в том случае, когда больной поверил врачу, когда установился необходимый контакт, взаимопонимание и доверие. Одним из методов лечения является условнорефлекторная терапия. Суть метода состоит в выработке условнорефлекторной реакции в виде рвоты на вкус или запах алкоголя. Это достигается сочетанным применением рвотных препаратов (отвар баранца, инъекции апоморфина) и небольших количеств алкоголя. Лечение проводится ежедневно или через день. На курс лечения -- 2025 сеансов. Наиболее эффективна условнорефлекторная терапия у больных в 1 стадии и особенно у женщин, обычно плохо переносящих рвоту и с отвращением реагирующих на саму лечебную процедуру. Метод сенсибилизирующей терапии. Цель его заключается в подавлении влечения к алкоголю и создание условий для вынужденного воздержания от приема спиртного. Больному ежедневно дается препарат антабус (тетурам), который сам по себе безвреден. Однако, при попадании в организм спиртного (даже небольшого количества пива, вина) происходит реакция взаимодействия, последствия которой могут быть очень тяжелыми и непредсказуемыми. Одним из вариантов этого вида терапии является создание депо препарата в организме, для чего подкожно или внутримышечно имплантируется (чаще в ягодичную область) препарат эспераль. Эспераль представляет собой 10 таблеток, покрытых особой оболочкой, запаянных в стерильный флакон. Реакция на препарат в организме возникает лишь в случае употребления алкоголя. Возможны смертельные исходы. О возможных последствиях нарушения режима трезвости больной предупреждается, о чем он дает расписку, которая, в свою очередь, для врача является юридическим документом, оправдывающим его действия. Психотерапия применяется с первого посещения больным врача и сопутствует всему процессу лечения. Разъяснительная психотерапия направлена на объяснение сущности заболевания, его вреда и пагубных последствий, выработку установки на лечение и длительный трезвый образ жизни. Больной должен понять, что пить "как все" он уже не в состоянии и что без помощи врача ему уже не обойтись. Помимо разъяснительной психотерапии, применяются и другие методики. Гипнотерапия (гипноз) -- внушение в состоянии гипнотического сна. Показана больным легко внушаемым и верящим в эффективность этого метода. Применяется как в индивидуальном порядке, так и в специально подобранных группах (групповой гипноз). Особой разновидностью психотерапии является кодирование. Методики авторские, на которые имеются у врачей исключительные права. Групповая рациональная психотерапия. Для этого вида лечения подбирается небольшая группа больных (около 10 чел.), объединенных общностью психологических и социальных проблем, что способствует установлению между ними эмоциональных связей, чувства взаимного доверия, принадлежности к особой группе. Больные обсуждают с врачом и между собой самые различные жизненные проблемы, в первую очередь, связанные с алкоголизмом. Совместное обсуждение различных вопросов позволяет больным иначе взглянуть на себя, оценить свое поведение. Особая обстановка взаимоуважения и доверия позволяет выработать определенный стиль жизни, с другими (трезвенническими) установками и устремлениями, поверить в себя и свои возможности. Ремиссии и рецидивы. После выписки из стационара самыми трудными для больного являются первые 1-2 месяца, когда приходится приспосабливаться к новой роли трезвенника. В этот период необходимо реабилитироваться на работе, наладить взаимоотношения в семье, сочинить "легенду" для своих собутыльников в качестве оправдания трезвого образа жизни. Моральная поддержка в семье, со стороны друзей, сотрудников -- необходимое условие для становления качественной ремиссии. Влечение к алкоголю может сохраняться довольно длительное время, в зависимости от тяжести заболевания. Оно обычно сопровождается теми же вегетативными и психическими нарушениями, которые наблюдались в состоянии похмелья. Поэтому подобное состояние, возникающее на фоне абсолютной трезвости, называется псевдоабстинентным синдромом. Больной становится раздражительным, взбудораженным, "срывается" на жену и детей, не находит себе места. Врач обычно при выписке дает рекомендации, что делать в подобных случаях, чтобы не было "срыва" -- возвращения к пьянству. Если же рекомендаций не было, нужно обратиться к врачу и, возможно, пройти профилактический курс лечения. Самый простой способ избежать алкоголизации: если появилось желание "выпить", необходимо плотно и вкусно поесть, а при сытом желудке, как известно, это желание пропадает. Кроме того, нужно принять успокаивающее средство (седуксен, феназепам, сонапакс -- 1-2 табл.) и принимать их регулярно до улучшения состояния и исчезновения влечения к алкоголю. Психотропные препараты и их дозы необходимо согласовать с врачом. АЛКОГОЛЬНЫЕ ПСИХОЗЫ. На почве алкоголизма, преимущественно во II и III стадиях, могут развиваться различные психозы, как острые, так и хронические. Приводим описание наиболее характерных и часто встречающихся форм алкогольных психозов. Алкогольный делирий (белая горячка) -- наиболее часто встречающаяся форма психоза. Делирий, как правило, развивается внезапно, остро, и не в состоянии опьянения, а на фонепохмельного абстинентного синдрома, спустя 1-3 суток после прекращения пьянства. Этому обычно предшествует запой (перед первым психозом -- длительный). Довольно часто делирий развивается при поступлении в стационар (хирургический, травматологический и др.), т.к. в этих случаях больной вынужден прервать пьянство по независящим от него обстоятельствам. Иногда начало делирия провоцируют различные дополнительные факторы (операция, высокая температура, травма, большая кровопотеря). Белая горячка может возникнуть остро, особенно если этому способствуют какиелибо провоцирующие вредности, однако, могут быть и предвестники. За 2-3 дня до начала заболевания нарушается сон, который становится поверхностным, тревожным, с кошмарными сновидениями. Больной просыпается весь в поту, тревоге. Могут быть кратковременные иллюзорные обманы восприятия: кажется "живым" рисунок на обоях, изображение на картинах и т.п. Сам психоз обычно развивается вечером. Нарастает тревога, возбуждение. Появляются обманы восприятия, зрительного и слухового. Больной начинает видеть не существующие в реальности предметы и явления. Часто видят скопления мелких животных (мыши, крысы, кошки), насекомых (мухи, тараканы, клопы), реже крупных животных "как в зоопарке", чертей (поэтому говорят -- "допился до чертиков"). Зрительные обманы (галлюцинации) могут быть единичными, множественными или сценоподобными. Могут присоединяться слуховые обманы восприятия -- "голоса" людей, чертей. Так как больной находится в состоянии помраченного сознания, галлюцинаторные образы для него представляют большую актуальность, чем реально происходящие события. Поэтому все поведение больного определяется болезненными видениями и "голосами", а не реальной обстановкой. Больной видит мышей и пытается от них спасаться: бьет их, кричит, забирается от них на постель, на шкаф, убегает из дома. Он не отличает реальные предметы от галлюцинаторных, поэтому может, например, в целях самообороны напасть на настоящего милиционера вместо кажущегося ему. В связи с тем, что больной -- не пассивный созерцатель своих обманных восприятий, а активный участник всех "событий", то он представляет опасность и для себя (может, "спасаясь", выйти в окно, спрыгнуть с высоты, покончить с собой) и для окружающих (убить "преследователя"). У больного обычно нарушена ориентировка в месте (не знает, где находится), времени (какой день, число), но сохранена ориентировка в собственной личности (знает свое имя, фамилию, кто он, где работает, сколько ему лет и тд.). Возбуждение достигает своей кульминации ночью. Днем же состояние улучшается, иногда до полного "просветления" и появления критики к перенесенному эпизоду. Этот факт должны учитывать и больные, и медицинский персонал, т.к. не исключена возможность обострения состояния на следующую ночь. Название психоза "делириум тременс" связано с тем, что у больных отмечается своеобразный общий тремор с дрожанием рук, неуверенной неустойчивой походкой, неразборчивым почерком, невнятной речью. Наряду с психическими нарушениями выявляются и соматоневрологические: покраснение кожи лица, резкая потливость, сердцебиение, колебания артериального давления, острый токсический гепатит или цирроз, повышение сухожильных рефлексов. Иногда в период психоза отмечаются судорожные эпилептические припадки. Делирий обычно продолжается 3-5 дней, даже без лечения. При тяжелых сопутствующих соматических расстройствах -- до 10 дней. Выздоровление при абортивном (кратковременном) делирий наступает после продолжительного сна. В других случаях требуется врачебное вмешательство. В настоящее время смертельные исходы редки, хотя и возможны в случае серьезного нарушения сердечно-сосудистой деятельности, печеночной недостаточности, отека мозга. Лечение. Больной в состоянии делирия должен быть безотлагательно госпитализирован. В стационаре назначается терапия, направленная на купирование возбуждения (транквилизаторы, нейролептики, барбитураты), а также на дезинтоксикацию (очищение организма от продуктов обмена алкоголя). Иногда после длительного сна больной просыпается практически здоровым. При тяжелом соматическом состоянии назначаются средства для поддержания сердечно-сосудистой системы, печени, почек. Алкогольный галлюциноз -- второй по частоте после делирия алкогольный психоз. Развивается обычно остро либо в состоянии похмельного синдрома, либо в период длительного запоя. Ведущими в клинической картине заболевания являются слуховые вербальные (словесные) галлюцинации, которые возникают при ясном сознании и сохранении ориентировки в окружающем. Больной сначала слышит простой шум, стук колес, а затем появляются "голоса", принимающие характер диалога или даже целого собрания, осуждающего его поведение. Больной слышит обвинения и угрозы в свой адрес, осуждение его поступков, пьянства, требования наказания вплоть до физической расправы. Изредка на фоне общей брани, ругани, угроз появляются робкие одинокие голоса "защитников". Больные под влиянием этих голосов находятся в состоянии страха, тревоги, пытаются убежать от них, уезжают иногда далеко от дома, обращаются за помощью в милицию. Нередки попытки самоубийства. Заболевание может ограничиться несколькими днями, но чаще продолжается неделями. Острый алкогольный галлюциноз склонен к рецидивированию (повторению) в случае продолжения злоупотребления алкоголем. Примерно у 1/4 больных он принимает затяжное хроническое течение, продолжаясь месяцы и даже годы. В таких случаях больные как бы "привыкают" к своим "голосам", происходит четкое разделение их на две группы: бранящих и защищающих. Временами галлюцинации стихают или прекращаются совсем, появляется критическое к ним отношение, осознание болезни. В ряде случаев хронический алкогольный галлюциноз развивается постепенно, без предшествующего острого эпизода, как правило, при длительном ежедневном употреблении алкоголя с явлениями хронической интоксикации с последующим развитием слабоумия. Лечение. Галлюцинации купируются назначением нейролептических препаратов (галоперидол, трифтазин, этаперазин и т.п.). При выраженном похмельном синдроме -- дезинтоксикационная терапия. Необходимо также проводить противоалкогольное лечение, что, в свою очередь, является профилактикой алкогольного галлюциноза. Алкогольные бредовые психозы. В зависимости от содержания бредовых идей выделяются алкогольный параноид и алкогольный бред ревности. Алкогольный параноид. Развивается на фоне абстинентного синдрома или в состоянии длительного запоя. Возникает бред преследования, который заключается в бредовой (не соответствующей действительности ) оценке поведения окружающих лиц. Отдельным фразам, жестам, мимике придается особое значение, как явным намекам на угрозу их жизни, расправу с ними. Больные тревожны, растеряны, видят преследователей чуть ли не в каждом встречном. Поведение больных определяетя содержанием бредовых идей и носит импульсивный характер, т.е. может выражаться внезапными непредсказуемыми действиями (нападение на мнимых врагов, бегство, прыжки с транспорта, из окна, суицидальные попытки). Продолжительность психоза -- от нескольких дней до нескольких недель. Признаки помрачения сознания, как правило, отсутствуют. Бредревности (супружеской неверности) возникает преимущественно у мужчин, после 40 лет, длительно злоупотребляющих алкоголем и имеющих сексуальные проблемы (снижение потенции при повышенном половом влечении). Развитие болезни происходит постепенно, в отличие от других психозов. Вначале ревность появляется лишь в состоянии опьянения или похмелья и воспринимается женами как обычная пьяная брань. Лишь когда подозрения в супружеской неверности становятся постоянными, неправдоподобными, а используемая система доказательств -- алогичной, нелепой, только тогда в семье начинают подозревать наличие болезни у "ревнивца". Объектом подозрений чаще всего является человек из ближайшего окружения (сосед, сослуживец, редко -- сын). Муж начинает следить за женой, проверять ее белье, обыскивать квартиру с целью обнаружения "улик", подтверждающих ее измену. Любое действие жены объясняется по-бредовому: не сразу открыла дверь -- спрятала любовника или ждала, когда он уйдет; стирает белье -- застирывает пятна, пошла к парикмахеру -- готовится к встрече с любовником. Жизнь с таким больным не только невыносима, но и опасна. Он может совершить любые насильственные действия не только в отношении жены, но и мнимого любовника. Иногда такие больные совершают расширенные суициды: убивают жену, "любовника" и себя. Значительно реже бред ревности бывает у женщин, страдающих алкоголизмом. Если же он развивается, то последствия его не менее опасны, чем у мужчин. Лечение таких больных возможно только в стационарных условиях, т.к. критическое отношение к своему состоянию полностью отсутствует. Применяются различные нейролептические средства и проводится противоалкогольное лечение. Корсаковскин психоз. Эту болезнь впервые описал С.С. Корсаков в 1877 г., назвав ее полиневритическим психозом всвязис тем, что наряду с грубыми психическими нарушениями возникают явления полиневрита (поражения периферических нервов). Обычно развитию этого заболевания предшествует тяжелый алкогольный делирий, к клинической картине которого присоединяются грубые нарушения памяти. Нарушается прежде всего память на текущие события, т.е. запоминание (фиксационная амнезия). Поэтому больной не может правильно назвать дату, место своего нахождения, дезориентирован в окружающей обстановке, т.к. воспринимает все как только что увиденное и услышанное. Он обращается к своему лечащему врачу каждый раз как к незнакомому человеку, неоднократно повторяет одни и те же просьбы. Больной не помнит, что он ел на обед, кто приходил к нему в больницу, что он делал в течение дня. Пробелы в памяти он замещает событиями, происходившими с ним ранее, или просто вымыслами и фантазиями. Из памяти выпадают также события, предшествовавшие заболеванию. Продолжительность такого периода, выпавшего из памяти, может быть различна, от нескольких месяцев до нескольких лет. Логическое мышление больных не нарушается, поэтому грубые расстройства памяти больные компенсируют сообразительностью и догадливостью. Больные частично осознают свою болезнь и пытаются скрыть пробелы в памяти от окружающих. Неврологические расстройства проявляются в полиневритах различной степени выраженности: от ослабления рефлексов, нарушения чувствительности кожи до полного отсутствия рефлексов, атрофии мышц, грубого нарушения походки. Корсаковским психозом страдают как мужчины, так и женщины. Однако, последние лучше поддаются терапевтическому воздействию. Приблизительно у половины больных в результате лечения восстанавливается способность к запоминанию и сглаживаются симптомы полиневрита. Однако, прогноз более или менее благоприятен только в случаях воздержания от пьянства и длительной поддерживающей терапии. Больные же часто забывают, что их лечили, и продолжают пить. Лечение комплексное. Проводят массивную дезинтоксикационную и метаболическую терапию, применяя большие дозы витаминов В 1, Вб, В 12, С, ноотропов (ноотропил, пирацетам -- внутривенно капельно, внутримышечно). Вместе с тем для лечения полиневрита назначают массаж, лечебную физкультуру, физиотерапевтические процедуры. Лечение длительное, зависит от тяжести заболевания и воздержания от алкоголизациии. Дисморфофобия иднсморфомання. Эта форма психических расстройств свойственна подростковому и юношескому возрасту, в среднем от 13 до 20 лет, и выражается недовольством своей внешностью, отдельными чертами лица или фигуры. Оно может возникать эпизодически (после соответствующих замечаний со стороны сверстников или взрослых), а может быть относительно постоянным (если, например, дразнят в школе, во дворе и т.п.) В других случаях появляются болезненные мысли о наличии какого-то воображаемого или переоцениваемого физического недостатка. Наиболее часто это касается видимых частей тела: формы или размеров носа, ушей, лба, губ, строения ног. Несколько реже -- размеров груди, талии, живота, бедер -- для девочек и девушек, размеров и формы половых органов -- для мальчиков и юношей. Также встречаются болезненные мысли о распространении больным неприятных запахов (кишечных газов, мочи, пота, запахов изо рта). Эта патология известна под названием "дисморфофобия", что в переводе с греческого буквально означает навязчивый страх телесной деформации. Этот страх, касающийся якобы неправильного или уродливого строения той или иной части тела, обычно сопровождается критическим отношением к своим переживаниям, хотя больной бывает не в силах его преодолеть. Дисморфомания -- это расстройство более глубокое, психотического уровня, когда болезненная убежденность в наличии воображаемого физического недостатка приобретает сверхценный или бредовой характер, т.е. не поддается коррекции и сопровождается отсутствием критики со стороны больного. Дисморфомания сопровождается подавленным настроением, тщательной маскировкой своих переживаний и "дефектов" и стремлением к исправлению своего "недостатка" любым путем. Поэтому такие больные для маскировки "уродливых" ушей придумывают особую прическу или не снимают головного убора -- при "уродстве" головы. Обращаются к врачам, чаще всего хирургам и косметологам, с просьбой "исправить" им уши, нос, губы, сделать пересадку кожи, удалить жир с живота, бедер, удалить все зубы и вставить новые, изменить форму челюсти, вывести все родимые пятна и тд. Добиваясь врачебного вмешательства, чаще всего пластической операции, больные проявляют такую активность и изобретательность, что в ряде случаев им удается убедить врачей и родителей в своей правоте. Однако, даже самая удачная операция не приносит успокоения больному, он обнаруживает новые дефекты и страдает по-прежнему. Больные часто пытаются собственными методами исправить недостатки. Например, упорно отказываются от еды или придерживаются особой диеты, придумывают специальный комплекс изнуряющих упражнений, подрезают себе нос, подпиливают зубы и тд. В случае неудачных попыток исправления (или самоисправления) своих "недостатков" могут совершить самоубийство. Для своевременного выявления описанного психического расстройства используют два объективных показателя: "симптом зеркала" и "симптом фотографии". "Симптом зеркала" выражается в постоянном стремлении рассматривать в зеркале свое отображение с целью, во-первых, "подыскать наиболее удачную позу", выражение лица, походку, чтобы скрыть от окружающих свой мнимый недостаток или, по крайней мере, сделать его менее заметным. Во-вторых, для того, чтобы "уяснить себе", какая именно коррекция им требуется и каким образом ее лучше осуществить. Больные рассматривают себя в зеркале в то время, когда, по их убеждению, на них никто не смотрит. "Симптом фотографии" заключается в том, что больные категорически отказываются фотографироваться, даже для очень важных документов, истинным мотивом такого поведения является убеждение, что фотография "увековечит уродство", "в статическом виде дефект более заметен". Синдром дисморфомании (дисморфофобии) может наблюдаться как у больных с пограничными расстройствами (при особом складе характера, после воздействия психогенного фактора), так и при шизофрении. Во втором случае прогноз менее благоприятен из-за малой эффективности существующих методов лечения. Неблагоприятен прогноз в случае возникновения идеи физического недостатка по отношению к наиболее правильной и красивой части тела. Наоборот, прогноз благоприятен, когдадля развития идеи или страха физической неполноценности имеется определенная "почва" (например, действительно не слишком красивый нос, но и неуродливый, чтобы так сильно на нем фиксироваться). Прилечении больных с описанным синдромом необходимо избегать оперативного вмешательства по просьбе больных, ибо это приводит, как правило, к еще большему утяжелению болезни. Желательно также как можно раньше обратиться за помощью к психиатру, т.к. эффективность лечения обратно пропорциональна длительности синдрома. В процессе лечения применяют как медикаментозные средства (нейролептики, антидепрессанты), так и различные методы психотерапевтического воздействия и социальной реабилитации. Особое значение в профилактике дисморфоманических и особенно дисморфофобических расстройств имеет правильное воспитание с детского возраста, чтобы избежать формирования пониженной самооценки, комплекса неполноценности. Не следует делать обидные замечания в адрес ребенка, его внешности (например, "какой ты у нас лопоухий", "ну и толстый же ты", "в кого у тебя такой длинный нос" и т.п.). Если у ребенка есть какие-то недостатки во внешнем виде (излишняя полнота, юношеские угри), нужно помочь ему избавиться от этого, а не заострять его внимание на этом. Н еобходи мо собл юден ие определенного такта и со стороны учителей, школьных врачей и медсестер. Особого внимания требуют дети с действительными физическими дефектами -- в этих случаях нужно как можно раньше устранить физический недостаток, при необходимости даже хирургическим путем, пока он не вызвал психических нарушений у подростка. Инволюционные (пресенильные, предстарческие) психозы. Психические болезни позднего возраста делятся наинволюционные функциональные (обратимые) психозы, не ведущие к развитию слабоумия, и старческие органические психозы, возникающие на фоне деструктивного процесса в головном мозге и сопровождающиеся развитием грубых нарушений интеллекта (см. Старческие психозы). К инволюционным психозам относят инволюционную депрессию (меланхолию), инволюционный параноид. Возникновению и развитию инволюционных психозов способствуют своеобразный склад личности с чертами ригидности, тревожности, мнительности, различные психотравмирующие ситуации, предшествующие соматические заболевания. Инволюционные психозы у женщин развиваются, как правило, после менопаузы (климактерия), т.е. после периода гормональной перестройки в организме. Другими словами, "климакс" не является причиной инволюционных психозов. Инволюционная меланхолия -- затяжная тревожная или тревожно-бредовая депрессия, впервые возникшая в инволюционном возрасте. Отмечается чаще у женщин в возрасте 50-65 лет. Симптомы и течение. Клиническая картина заболевания складывается из подавленного настроения, с тревогой, страхом, растерянностью. Больные пребывают в состоянии двигательного беспокойства, суетливости, переходящей временами в тревожно-тоскливое возбуждение. Они мечутся, не находят себе места, причитают, повторяют одни и те же слова. В таком состоянии возможны суицидальные попытки. Состояние может усложняться за счет присоединения слуховых иллюзий: в разговоре окружающих слышатся осуждение, упреки, обвинение. Присоединяются бредовые идеи самообвинения, осуждения, разорения, обнищания или ипохондрического содержания. Ипохондрические идеи заключаются в убежденности больных в наличии тяжелого соматического заболевания (рака, заболевания сердца, желудочно-кишечного тракта), что не подтверждается при объективном исследовании. В ряде случаев болезненные опасения принимают крайние формы отрицания функционирования отдельных органов и целых систем -- "останавливается кровь", "гниет желудок", "разложился кишечник", "отсутствует стул и не выделяется моча". Чувство безысходности и тревожного ожидания может также проявляться в фантастически грандиозной форме -- "все гибнет, происходит всеобщая катастрофа... все от моей греховности... единственный выход -- в справедливом возмездии". Инволюционная меланхолия отличается длительным течением. Она продолжается от нескольких месяцев до нескольких лет. Исходы болезни различны. Возможно полное выздоровление, особенно при своевременном и правильном лечении. Случаи злокачественного течения при нарастающих симптомах общего истощения в настоящее время крайне редки. Иногда в течение многих лет наблюдается монотонная тревога, фиксация на своем состоянии здоровья, снижение активности в плане поддержания своего внешнего вида, быта, общения с окружающими. Распознавание болезни довольно сложное. Опорными признаками для постановки диагноза инволюционной меланхолии являются: возраст больных, отсутствие в прошлом психических расстройств и приступов депрессии, преобладание в состоянии больных подавленного настроения с тревогой, страхом, суетливостью, ожиданием наказания для себя и своих близких, фиксацией внимания на соматическом состоянии. Однако, если жалобы соматического характера стойкие и невозможно исключить наличие того или иного заболевания, необходимо провести тщательное физическое обследование с применением всех современных методов диагностики. Лечение. Применяют антидепрессанты с успокаивающим действием (см. Методы лечения) в сочетании с небольшими дозами нейролептиков (сонапакс, френолон, этаперазин) с целью снятия страха, тревоги, бредовых расстройтсв. Препараты назначают осторожно, при отсутствии противопоказаний, с учетом возможной возрастной реакции на лекарства. В случае неэффективного лечения лекарственными средствами иногда применяют электросудорожную терапию. Лечение обычно проводится в условиях психиатрического стационара, т.к. необходимо постоянное наблюдение за физическим и психическим состоянием больного, тем более, что не исключена вероятность попыток к самоубийству. Прогноз в целом благоприятный. Либо наступает полное выздоровление, либо сохраняются в течение определенного времени после выхода из психоза неустойчивый сон, головная боль, небольшая тревога и некоторое "внутреннее волнение". Однако, в любом случае, сохраняется трудоспособность, хотя многие к этому времени находятся в пенсионном возрасте. Обычно они обслуживают себя и близких, ведут домашнее хозяйство, воспитывают внуков, общаются с соседями и родственниками, т.е. ведут полноценный образ жизни. Инволюционный параноид -- психоз, впервые возникающий в возрасте инволюции (обратного развития) и характеризующийся бредом малого размаха или обыденных отношений. Симптомы и течение. Заболевание характеризуется постепенным развитием стойкого бреда на фоне ясного сознания и внешне относительно упорядоченного поведения. В бредовую концепцию вовлекаются люди из ближайшего окружения (члены семьи, соседи, знакомые), которые подозреваются в умышленном причинении всевозможных неприятностей: вредительства, притеснения, отравления, нанесения ущерба. Бредовая концепция обычно не распространяется за пределы узких бытовых отношений, поэтому и называется бредом "малого размаха" или "обыденных отношений". Больные убеждены в том, что соседи портят их вещи, забираются тайком в квартиру, подбирая ключи и отмычки, подсыпают в пищу соль, ядовитые вещества, подпускают под дверь газ и тд. К соседям ходят подозрительные лица, которые состоят с ними в заговоре. Все делается с конкретной целью "выжить" больного из квартиры, нанести материальный ущерб или вред здоровью. При этом больные могут по-бредовому истолковывать и имеющиеся у них телесные ощущения. Например, кашель, сердцебиение расцениваются как результат отравления газом, а желудочные расстройства, понос -- как отравление ядами, подсыпанными в пищу. Больные отличаются большой активностью и упорством в отстаивании своих бредовых убеждений и борьбе с мнимыми врагами. Они устраивают слежку, навешивают на двери многочисленные замки, "пломбы", пишут жалобы в различные инстанции. Подавленного настроения, в отличие от меланхолии, не бывает. Возможно развитие бреда в плане идей ревности, чаще у мужчин. Ревнуют к соседям по квартире, по даче, к сослуживцам. Самые обыденные факты интерпретируются побредовому. Например, поговорила жена с соседом через забор, значит назначила свидание, встретила случайно на улице знакомого -- заранее спланированная встреча. Создается бредовая система с неадекватной оценкой прошлых событий (ретроспективная оценка). Больные с бредом ревности социально опасны, т.к. могут пытаться расправиться с мнимым любовником или любовницей, а также с объектом ревности (женой, мужем). Вне сферы бреда больные сохраняют социальные связи, ориентируются в бытовых вопросах, а в ряде случаев и продолжают работать. Распознавание. Отличительной особенностью этой болезни является позднее начало (после 50 лет). Заболевание развивается обычно у личности, склонной к подозрительности, пунктуальности, ригидности (застреваемости), которые в дальнейшем перерастают в конфликтность, враждебность, мстительность. Даже при длительном течении болезни не выявляется тенденция к усложнению бредовых расстройств, как это бывает при шизофрении, а также не наступает слабоумия, в отличие от старческих психозов. Сложности в определении болезни обычно бывают на начальных ее этапах, когда бредовые высказывания больных принимаются за обычные бытовые ссоры, конфликты. Особенно сложно бывает разобраться в ситуации в коммунальных квартирах, когда реальные факты переплетаются с вымышленными. Лечение. Проводится в стационаре. Применяются нейролептики (трифтазин, галоперидол) в сочетании с транквилизаторами (седуксен, феназепам). Лечение гормональными препаратами неэффективно и даже противопоказано (то же касается и инволюционной меланхолии). Перемена места жительства, рекомендуемая иногда врачами, приносит лишь временное облегчение. Больные на некоторое время успокаиваются, но затем бредовые высказывания возобновляются (либо оживает старая тематика, либо находят новых "врагов"). Прогноз при своевременно начатом лечении благоприятный. Маниакально-депрессивный психоз (МДП). Заболевание, протекающее в форме депрессивных и маниакальных фаз (приступов), в промежутках между которыми больной практически здоров. Другими словами, из приступа больной выходит без изменений личностных особенностей, с полным исчезновением всей психопатологической симптоматики. Отсутствие дефекта личности даже после многократных приступов -- свидетельство благоприятного прогноза заболевания в целом. МДП считается эндогенным психозом. К причинам этого заболевания относят наследственный и конституциональный факторы. Симптомы и течение. Заболевание проявляется в виде депрессивных и маниакальных фаз, причем депрессивные отмечаются в несколько раз чаще, чем маниакальные. Это происходит, возможно, потому, что больные в слабо выраженном маниакальном состоянии (гипомании) к врачу не обращаются и окружающим также не доставляют особых хлопот. Депрессивное состояние определяется подавленным настроением, заторможенностью мыслительных и двигательных процессов. Больные жалуются на тоску (гнетущее чувство безысходности, душевную боль, щемящее чувство в области сердца, в эпигастрии -- под ложечкой), безразличие к близким, ко всему тому, что раньше доставляло удовольствие. Больные заторможены, иногда обездвижены, сидят в одной позе или лежат в постели. Выражение лица скорбное, печальное. На вопросы отвечают односложно, с задержкой, т.к. "туго текут мысли". Будущее кажется бесперспективным, жизнь -- не имеющей смысла. Прошлое рассматривается только с точки зрения неудач и ошибок. Больные говорят о своей никчемности, ненужности, несостоятельности, сами себя унижают, недооценивают. В таком состоянии могут возникать мысли о самоубийстве, которые нередко претворяются в жизнь. Кроме того, у больных исчезает аппетит, пища кажется безвкусной ("как трава"), больные теряют в весе, иногда значительно (1015 кг). У женщин на период депрессии исчезают менструации (аменорея). При неглубокой депрессии отмечаются характерные для МДП суточные колебания настроения: самочувствие хуже с утра (просыпаются рано с чувством тоски и тревоги, бездеятельны, безразличны), к вечеру несколько повышается настроение, активность. С возрастом в клинической картине депрессии все большее место занимает тревога (немотивированное беспокойство, предчувствие, что "что-то должно случиться", "внутреннее волнение"). Маниакальное состояние выражается в повышенном, приподнятом настроении, чрезмерно активной деятельности. Больные находятся в превосходном расположении духа, ощущают необычайную бодрость, прилив сил. Они веселы, многоречивы, шутят, легко отвлекаются, принимаются за ненужные дела, находят несвойственные им занятия. Многочисленные идеи, возникающие у них, не доводят до конца. Переоценивая свои возможности, предлагают свою кандидатуру на различные должности, не соответствующие их уровню знаний и квалификации. Нередко открывают у себя незаурядные способности, выдают себя за актера, поэта, писателя. Иногда покидают свою работу с целью заняться творчеством или просто сменить профессию. У больных прекрасный аппетит, однако, они могут худеть, т.к. слишком много расходуют энергии. Сон непродолжительный (3-4 часа), но этого им достаточно, иначе "проспишь всю жизнь". Повышается половое влечение, которое может вылиться в беспорядочные половые связи. В тех случаях, если маниакальный синдром не очень выражен, говорят о гипоманиакальном состоянии. В гипомании больные бывают чрезвычайно продуктивны, т.к. нет еще повышенной отвлекаемости, расторможенности. Работоспособность хорошая, память прекрасная, настроение великолепное, никаких проблем -- в таком состоянии человек готов свернуть горы. Люди творческого труда -- композиторы, художники, поэты, ученые, будучи в подобном состоянии, создают шедевры в искусстве и выдающиеся труды в науке. Но, к сожалению, грань между гипоманиакальным и маниакальным состоянием очень нечеткая и переступить ее легко, а за этой гранью -- уже тяжелое болезненное состояние. Если у больного отмечаются только гипомании и субдепрессии, то такое заболевание называют циклотимией. Но если в гипомании больные не обращаются к врачу, то в субдепрессии требуется помощь врача, хотя бы амбулаторная. У значительного числа больных за всю жизнь возникает лишь одна фаза болезни, после которой наступает выздоровление. Однако, вероятность появления второй и третьей фазы сохраняется до конца жизни. Больше чем у половины больных заболевание протекает только в виде Депрессивных фаз, примерно у 5% -- только маниакальных (монополярное течение). Если маниакальные и депрессивные фазы чередуются -- это биполярный тип течения. У некоторых больных приступы депрессии повторяются ежегодно, причем в определенное время года (осенью или ранней весной). Лечение и профилактика. Лечение зависит от характера фазы, депрессивной или маниакальной. Депрессию лечат антидепрессантами. Если депрессия с выраженной заторможен ностью, назначают антидепрессанты со стимулирующим эффектом (мелипрамин), если с выраженным чувством тревоги, беспокойства, то препараты с успокаивающим действием (амитриптилин, триптизол). При бессоннице добавляют транквилизаторы. Маниакальное состояние купируют с помощью нейролептиков (аминазин, галоперидол и тд.). Для профилактики последующих приступов используют соли лития, а в последнее время широко применяется для этих целей финлепсин (тегретол) как стабилизатор настроения. В период болезни (за исключением гипомании) больные нетрудоспособны. После выхода из приступа трудоспособность восстанавливается. На инвалидность больных переводят только в тех случаях, когда приступы очень частые или течение болезни приобретает непрерывный характер, т.е. одна фаза сменяет другую. Наркомания. Состояние периодической или хронической интоксикации, вызванной употреблением натуральных или синтетических наркотических веществ. К наркомании относится употребление только тех наркотических веществ и медицинских препаратов, которые включены в список наркотических лекарственных форм, утвержденный Министерством Здравоохранения Российской Федерации. Это имеет не только медицинское, но и юридическое значение. Токсикомания -- злоупотребление теми веществами, которые не входят в список наркотиков. Это различные химические, биологические и лекарственные вещества, вызывающие привыкание и зависимость. Выделяют следующие группы наркотических и токсических веществ: 1. Морфин, опий и их полусинтетические и синтетические аналоги (героин, кодеин, промедол). 2. Кокаин и препараты из него ("крэк"). 3. Вещества, добываемые из индийской конопли (гашиш, анаша, план, марихуана). 4. Снотворные (барбитураты, ноксирон, бромурал). 5. Стимуляторы (кофеин, эфедрин, допинги). 6. Транквилизаторы. 7. Атропин и атропинсодержащие препараты (астматол, белладонна). 8. Ненаркотические анальгетики (анальгин, амидопирин, аспирин, парацетамол и др.). 9. Органические растворители и средства бытовой химии. 10. Никотин. Единой причины развития наркомании не существует. Имеют значение личностные особенности (инфантилизм, пассивность, зависимость, демонстративность, эмоциональная неустойчивость). Большую роль играют определенные социальные факторы: низкий уровень образования и профессиональной квалификации, сопровождающийся отсутствием интереса к учебе, работе; безыдейность и бездуховность; неумение занять свой досуг; влияние окружающей микросреды, неблагополучная обстановка в семье, недостатки в воспитательной работе; низкий уровень медико-просветительной работы. Наркомания -- это болезнь коллективная. Если наркоман попадает в компанию, он может "заразить" и других, т.к. наркоманы стремятся к тому, чтобы и окружающие попробовали наркотик, тоже приобщились к этому увлечению. Тяжело и покинуть компанию наркоманов, т.к. они не дают никому выбиться из их стада, преследуют, всячески стараются помочь вернуться к наркотизации. Наркомания -- это болезнь молодых, т.к. до старости они просто не доживают. А начинают употреблять наркотики чаще в подростковом возрасте, больше всего подверженном отрицательному влиянию. Подростковый возраст -- это период самоутверждения, отрицания общепринятых авторитетов, выбора собственных ценностей, когда особое влияние оказывает среда товарищей, авторитет лидера "своей группы". Чувство своеобразного коллективизма, стремление не отстать от сверстников, порой просто любопытство и желание отведать запретный плод, безделье и скука -- вот некоторые из причин приобщения подростков и молодых людей к наркотикам. Симптомы и течение. Диагноз "наркомания" устанавливается только в том случае, если присутствует определенный комплекс клинических признаков заболевания: 1) непреодолимое влечение к приему наркотиков (пристрастие к ним); 2) тенденция к повышению дозы принимаемого вещества (повышение толерантности); 3) психическая и физическая зависимость от наркотиков. Психическая зависимость возникает во всех случаях систематического употребления наркотических веществ. Чаще всего наблюдается так называемая негативная привязанность, при которой наркотик принимают с целью избавления от плохого самочувствия, напряжения и дискомфорта. Позитивная привязанность отмечается тогда, когда наркотик употребляют для получения приятного эффекта (эйфории, чувства бодрости, прилива сил). Физическая зависимость означает тягостные, мучительные ощущения в организме, вызванные прерыванием наркотизации. Проявляется физическая зависимость абстинентным синдромом -- синдромом воздержания от наркотика, который возникает обычно через 12-48 часов после прекращения приема наркотика. Наркоман не может переносить это состояние, доставляющее ему страдания, и будет пытаться любыми путями достать наркотик. Хорошо известна клиническая картина морфинизма. Она прекрасно показывает все этапы развития наркомании, от начальных проявлений до исхода. Уже при однократном приеме