рушится  или  блокируется  "внутренним  давлением"
потенция развития.
     Осознание значения эмоций, влечений и других иррациональных компонентов
психики  в происхождении  невроза является целью психодинамической терапии в
любых  ее  вариантах. Поэтому она определяется преимущественно как инсайтный
(интуитивный) вид  терапии. Но если психоанализ при  этом направлен  главным
образом  на  реконструкцию  прошлого  пациента,  то  в  непсихоаналитическом
психодинамическом подходе  больше внимания уделяется актуальным динамическим
процессам.  По К. Ноrnеу,  цель  лечения - помочь больному неврозом осознать
свое реальное "я" и развить возможности его психического роста.
     В психобиологии (Мауеr А., 1934) личность рассматривается как целостное
образование  в контексте  своего исторического  формирования, а  психические
расстройства изучаются  как  динамические  дезадаптивные реакции индивида на
напряжение  - стресс  и  конфликт. В непринужденной беседе главное  внимание
уделяется не  отысканию подсознательных мотивов и  механизмов невротического
поведения, а фактическим ситуациям и обстоятельствам. Трансферу не придается
значения,  и психиатр стремится не  к тому, чтобы пациент вновь пережил свои
ранние  переживания, а  к  тому,  чтобы он  понял  их сегодняшнее  значение.
Обсуждение  с  психотерапевтом  имеет   целью  помочь  больному   проследить
происхождение  своих   расстройств.  Подобный  биографический  анализ  также
включает  изучение  соматических  факторов  и   панораму   психосексуального
развития  пациента. Дискутируются только те факты, которые  понятны пациенту
или  занимали  видное  место в его жизненных  переживаниях. После  того  как
различные    переживания,    ситуации   и   симптомы    проанализированы   и
продискутированы,  пациента  просят  переформулировать   их  в  динамическую
автобиографию с дачей мотиваций, чтобы он по возможности мог понять их смысл
и эволюцию.
     Взгляды А. Мауеr не были столь  широко  распространены в эру господства
психоанализа, но  как выражение наиболее  удаленной  от  психоанализа  ветви
психодинамической  терапии  они  сыграли   свою  роль,  и,  на  наш  взгляд,
отразились  на  развитии   системного  подхода  в  зарубежной  психотерапии.
(Masserman I., 1969).
     Психотерапевтический подход, исходящий из опыта пациента и ставящий его
в центр взаимодействия с врачом, получает свое развитие  в виде психотерапии
отношений  или  "клиент-центрированной"  (client-centered)  психотерапии  С.
Rogers  (1965).  В  ней бессознательное  и сознательное  рассматриваются как
единство   в  понятиях   опыта  и   перцепции.   Невротические  расстройства
объясняются  как  следствие  нереализованных  жизненно  важных потребностей,
психогенной  блокировки  ("закупорки") опыта и потери его  конгруэнтности  с
"я". С. Rogers  не так озабочен прошлым пациента,  как  психоаналитик,  и не
привлекает  перенос  и  интерпретацию  в   качестве   действующих   факторов
психотерапии. Основное внимание уделяется не столько связи между тревогой  и
защитой,  сколько  пониженному у  невротика представлению  о  самом  себе  и
чувству самоуважения.  Отношения между врачом и  пациентом (клиентом,  по С.
Rogers)   строятся   по   принципу   эгалитарности,   т.    е.   на   уровне
"человек-человек",  а  не  "врач-пациент", как в психоаналитическом подходе.
Большее значение имеет не то, что врач говорит, а то, что он  есть: личность
терапевта - это его главное орудие (Rogers С., 1965). Психотерапевт не ведет
за  собой,  а  сопровождает,  участвуя  в непосредственном  опыте  пациента,
создавая  условия  для ощущения  им чувства  безопасности;  он не думает  за
пациента, а  думает, оценивает вместе с ним; не дает советов и инструкций, а
эмпатически  представляя  себя  на месте пациента,  ненавязчиво способствует
особой  манерой  беседы развитию  тенденции  к  актуализации потенциала  его
организма.  Отсутствие  вмешательства  в  естественное  развитие   объясняет
употребление  противоположного  анализу   понятия  "катализ"  -  облегчения,
ускорения процесса самоактуализации. Все это не исключает общего направления
положительной эволюции пациента,  которому создаются условия для спокойного,
целенаправленного монолога  - пациент говорит и рассуждает как  бы  с  самим
собой, врач  только  вставляет слова, говорящие  о его  заинтересованности и
удерживающие  беседу  в  русле  существенных  вопросов.  Тем  самым  пациент
побуждается  к правильной  формулировке своих проблем  и  часто сам  находит
выход из  ситуации,  конструируя  правильный мотив.  Собственный, достаточно
убедительный и конкретный мотив становится лучшим стимулом для деятельности,
ведущей  к  психическому  равновесию. В  процессе  психотерапии  наблюдаются
следующие   изменения  личности   пациента:  "1)  пациент  эволюционирует  к
состоянию  более полного  внутреннего согласия  (гармонии), он более  открыт
своему опыту  и менее  защищен; 2)  его восприятие более  реалистично, более
дифференцирование и более объективно; 3) он становится все  более  способным
разрешать  свои проблемы;  4) его психическое функционирование  улучшается и
развивается  в  оптимальном  смысле;  5)  уменьшается  ранимость  вследствие
увеличения  согласия  между  "я"  и   опытом;  6)  возрастает  положительное
рассмотрение себя, и субъект  все более воспринимает себя как  центр оценки"
/17/.  В  результате  главным  образом  уменьшения  тревожности  и повышения
внутреннего согласия пациент может идентифицировать,  испытывать и принимать
собственными средствами  психогенные аспекты своего болезненного  состояния.
По мере того как у него развивается способность уважать  себя, он становится
все более способным уважать и ценить других людей.
     Психотерапевтический подход С. Rogers нашел некоторое распространение в
практике  зарубежной  педагогической  работы, когда ученики и учителя в игре
меняются ролями и группа  действует в этих  условиях какое-то время. Следует
отметить,  что  теоретические  предпосылки  психотерапии  С.  Rogers   более
разработаны,     чем     практическая    часть.    Ряд    положений    этого
психотерапевтического  подхода  можно  обнаружить   в   сократовском  устном
диалогическом  методе  преподавания,   рассчитанном  на  "внутренний  голос"
обучаемого. Искусство беседы, по Сократу, требует  исходить из того, что уже
известно  собеседнику, а не  подавлять его эрудицией и непонятными истинами.
Сократ полагал,  что  слушатели могут с его  помощью  открыть  в  себе много
прекрасного и разумного, правда, если в  них это уже заложено  (Нерсенянц В.
С., 1977).
     Психотерапия отношений С. Rogers получила свое  развитие в  направлении
недирективной  игровой   терапии,  когда  психотерапевт  не   вмешивается  в
спонтанную  игру  детей и  не  интерпретирует  ее,  как в  вышерассмотренном
директивном направлении, а создает самой игрой атмосферу тепла, безопасности
и безусловного принятия чувств и мыслей пациента (Alien E., 1942; Axline V.,
1947;  Moustakas  С.,  1970).  В  данном  виде  игровая   терапия  считается
показанной   в  первую  очередь  для   детей  с  длительными  невротическими
расстройствами,  эмоционально напряженных,  подавляющих свои чувства  (Alien
F.,  1942). Игровая терапия  должна помочь ребенку увидеть, осознать  самого
себя, свои достоинства и недостатки, трудности  и успехи. Этому способствуют
сформулированные  V. Axline (1947) принципы,  по которым  строится поведение
психотерапевта:  1)  принятие   ребенка,   достигаемое  дружеской,   теплой,
неподавляющей  манерой общения, врач  не  проявляет нетерпения, недовольства
или несогласия, воздерживается  от похвалы и одобрения, которые ограничивают
свободу  ребенка;  2) установление  дозволенности  в  игре,  безопасности  в
отношениях, что позволяет  ребенку выразить свои чувства  и  переживания; 3)
предоставление ему возможности самостоятельно выбирать линию поведения, врач
чаще всего находится  вне игры и лишь  иногда может руководить ею по просьбе
ребенка; 4) отказ от форсирования терапии, приводящего к потере контакта; 5)
отражение  чувств  -  врач  отказывается  от  интерпретации  высказываний  и
действий  ребенка,  пользуясь в  игре  его  же  символами.  Психотерапевт  -
зеркало, в котором ребенок видит самого себя.
     При таком построении терапевтических ситуаций дети получают возможность
разыграть   и   тем   самым  отреагировать   свои   напряжения,  фрустрации,
агрессивность  и  страхи. Проигрывая  эти чувства, они  переводят их  вовне,
открывают их. Сталкиваясь с ними лицом к лицу, дети обучаются контролировать
свои чувства и поведение  в целом.  По словам V. Axline в результате игровой
терапии  дети  получают  возможность  двигаться  вперед,  становятся   более
независимыми и  зрелыми. Предоставляя ребенку максимальную самостоятельность
в  игре,   V.  Axline  выделяет   лишь   три  типа  ограничений:  неизменную
продолжительность  сеанса,  запрет на  повреждение игрового материала  и  на
использование  врача  в  качестве  объекта  агрессии.  С.  Moustakas (1970),
активно работавший  с  детьми в  50-е  годы, считает  самым важным  аспектом
терапевтических   отношений  установление  подобных   ограничений,   которые
связывают   психотерапию  с  реальностью   и  напоминают   ребенку  об   его
ответственности перед собой и психотерапевтом. Развитие позитивных отношений
в игре становится возможным только тогда, когда взрослый отвечает на чувства
ребенка и искренне  верит в него. Тогда ребенок движется  к выражению  ясных
положительных  или  отрицательных  отношений, которые  дают ему  возможность
чувствовать себя достойным и развивать свои реальные способности.  Поскольку
эмоциональные  проблемы   и   симптомы  ребенка  являются   отражениями  его
отношений,  то  по мере их изменения  исчезают проблемы и  симптомы. В своей
работе с родителями С.  Moustakas все решения оставляет за  ними. Полученный
материал комментируется осторожно,  в рамках чувств и мыслей родителя.  Цель
семейной консультации - помочь матери и отцу жить с ребенком "лицом к лицу",
но  без плана, как изучать и  анализировать  его состояние.  Не используются
обучение, активная перестройка отношений, и подобная тактика не всегда может
привести  к ощутимым психотерапевтическим результатам. По нашим наблюдениям,
недирективная  игровая терапия может быть полезна  в качестве начального, но
не основного этапа психотерапевтического процесса у детей.
     Заметный  вклад в  терапевтическое  использование игры внес  Е. Erikson
(1964),  который  считает  спонтанную  игру  способом  разрешения  жизненных
трудностей посредством создания  модельных  ситуаций и овладения реальностью
через  эксперимент   и  планирование.   Поэтому   игра  выглядит  как  самая
естественная самоизлечиваюшая мера, на которую способно детство.
     В 30-40-е годы развитие социальной психологии и идеи J. Моrеnо ускорили
развитие  групповой  психотерапии. S.  Slavson  -  основоположник  групповой
психотерапии у детей  - позволяет выразить  в группе внутренние конфликты  и
агрессивные   тенденции.   Групповой   катарсис   открывает   дорогу   более
дружественным  отношениям, снимает  беспокойство, чувство вины  и страха.  У
подростков  дополнительно применяется  обсуждение их проблем.  Тактика врача
ситуативна  и варьирует в зависимости от групповой динамики.  Исключительное
внимание уделяется подбору участников психотерапии.  Группы в зависимости от
цели делятся  на закрытые (одновременные начало и конец  лечения) и открытые
(постепенная  замена участников). В итоге групповой психотерапии развивается
способность  принятия   себя  и  других,  расширяются  жизненные   интересы,
повышается  выносливость  к  неудачам  и  жизненным трудностям,  формируются
зрелость личности и "групповая мораль" (Slavson S., 1943).
     Н. Ginott (1961) применяет групповую психотерапию к  характерологически
тормозимым детям.  Указывая,  что в  группе практически невозможно  избежать
страха,  Н. Ginott, как  и S. Slavson, воспроизводит в процессе спонтанных и
направляемых  игр  ситуации, вызывающие страх,  и  помогает его  игровому  и
вербальному  выражению. В  настоящее время групповая  психотерапия  получила
распространение  и в  обычных  школах  в рамках программы по оказанию помощи
детям  с  эмоциональными  нарушениями  (Anderson  N.,   Marrone  R.,  1977).
Положительные результаты групповой  психотерапии, по данным  разных авторов,
наблюдаются  лишь в  1/3 случаев  (Abramowitz С., 1976), что связано, на наш
взгляд, с недостаточно  критическим использованием  показаний  для групповой
психотерапии,  применением   малопродуктивных  групповых  психоаналитических
техник без развития процесса групповой динамики.
     Психотерапевтическая  концепция психодрамы  J. Moreno, созданная в 40-х
годах, основана на социально-психологических закономерностях общения,  что в
наибольшей  мере  отвечает требованиям реальной жизни.  В  основе  лечебного
действия психодрамы лежит  катарсис - то душевное "очищение" и облегчение, о
котором  писал  Аристотель, разъясняя механизм действия античной трагедии на
зрителя.  Источником  катарсиса,  по J. Моrеnо, является  спонтанность,  под
которой  он понимает способность к адекватной  реакции на внезапно возникшие
обстоятельства. Эта способность у невротика ослаблена. У него также нарушено
равновесие между миром реальности и миром воображения. Психодрама, объединяя
реальную  действительность  и воображение,  устраняет  этот  разрыв.  Задача
психодрамы заключается в создании условий, при которых выполнение роли будет
восприниматься  участниками  группы  как  естественное  выражение  "я",  что
позволит  снять  многие  из их перенапряжений.  Главный  герой  психодрамы -
протагонист   -   изображает   себя   в   различных  проблемных   ситуациях.
Вспомогательные  персонажи,  которые  он назначает  из числа присутствующих,
отражают  и   изменяют  характер  его  взаимодействия.  Подобную  роль   при
необходимости выполняет и руководитель  игры. По J.  Моrеnо, использование в
ролевом  действии  вспомогательного  "я"  отличает психодраму  от  групповой
психотерапии.
     Психодраматический сеанс включает три стадии: психологической разминки,
действия   и  последующей  дискуссии.  Разминка  -  это  интервью  и  анализ
предстоящих игровых ситуаций, которые должны быть актуальными и  интересными
для участников игры, по не чрезмерно травмирующими.  Напряжения, возникающие
в психодраме, уменьшаются при помощи вымышленных ситуаций, изменения ролей и
повторения игровой  темы.  Умение  "войти" в нужную роль  рассматривается  в
психодраме как средство  снятия избытка  психического  напряжения.  При этом
воздействие аудитории - группы  и присутствующих на сеансе лиц - существенно
в  системе  научения  адаптированному  поведению.  В  результате  психодрамы
происходят эмоциональное отреагирование, осознание и разрешение проблем у ее
участников  с одновременным улучшением их психического состояния (Moreno J.,
1946).
     В  развернутом  виде классическая психодрама  применяется в основном  у
подростков  (Lebovici S., 1961). Имеются  многочисленные  попытки  упростить
психодраму.  G.  Lehmann  (1968)  предлагает  для  уменьшения  невротической
пубертатной  заторможенности  импровизационную  групповую игру в  сказку. I.
Corman (1973) и R. Gardner  (1975) используют  драматизацию в индивидуальной
работе  с  детьми.  Широкое  распространение  метод  психодрамы   получил  в
социалистических странах. В ГДР, кроме G. Lehmann,  ее практикуют С. Krauss,
V. Scholz, М. Knopfel (1977), S. Palmer  и R. Rank (1978); в Чехословакии М.
Bouchal,  D. Dufkova, M.  Robes,  Z. Sekaninova (1973) и др.  У этих авторов
психодраматически преломляются ритмика, пантомима, подвижные игры.
     Из  разнообразных вариантов  психодрамы,  объединяющих ее  с  групповой
психотерапией, следует  отметить так называемую кинетическую психотерапию R.
Schachter   для  детей  с  невротическими   и  поведенческими  отклонениями,
испытывающих трудности в словесном выражении своих чувств. В подвижных играх
дети обучаются  более адекватному выражению гнева и других эмоций. Механизмы
психодрамы трактуются в понятиях игровой терапии, классической психодрамы J.
Moreno  и  бихевиористической  (поведенческой) терапии (Schacter  R., 1974).
Предложен ряд  других  сочетаний  групповой  психотерапии  с  драматизацией,
ритмикой и экспрессивным, "телесным"  выражением детьми своих чувств,  в чем
отражается характерная  для французской психиатрии концепция "психомоторного
воспитания" (Dellaert  R.  et  al.,  1969).  Психоаналитическое  направление
психодрамы наиболее активно представлено в работах французских психиатров. В
группе   проигрываются   разнообразные,   в   том   числе   семейные,  роли.
Психотерапевты  (обычно мужчина  и женщина)  вмешиваются в  игру  только для
уточнения  некоторых  моментов  и  вербализации   действий  ее   участников.
Психоаналитическая   интерпретация   игры   заключается   в   отреагировании
несостоявшихся стадий сексуального развития, переносе образов  матери и отца
на   психотерапевтов,  вскрытии  "Эдиповой  семейной  структуры"  и  анализе
индивидуального  и группового сопротивления  в процессе лечения  (Monod  М.,
Bosse J., 1965; Cosnier I. et al., 1971; Testemale G., 1971).
     Принцип  десенсибилизации,  составляющий основу  поведенческой  терапии
(behaviour therapy), можно найти у великого французского просветителя Руссо:
"...  все  дети боятся масок.  Я начну  с того,  что покажу  Эмилю  маску  с
приятными  чертами  лица,  затем  кто-нибудь у него  на глазах наденет ее на
лицо:  я  начну  хохотать,  засмеются и все,  -  и ребенок вместе с другими.
Мало-помалу я приучу его к маскам с  менее приятными чертами  и, наконец,  к
фигурам отвратительным. Если я хорошо выдержал градацию, то он не только  не
испугается последней маски, но будет смеяться над ней, как над первой. После
этого я не боюсь, что его испугают масками" /18/.
     Поведенческая  терапия  выросла  из  лабораторных   экспериментов   над
животными,  и  на  нее  оказали  большое влияние  опыты  И. П. Павлова  и В.
Skinnera.  Поведенческие   терапевты  полагают,  что  все   поведение,   как
нормальное, так  и анормальное,  -  продукт того,  что человек выучил или не
выучил.  Поэтому  невротические  нарушения  рассматриваются   как  привычки,
существующие  в настоящем, и их  развитию не придается  значения. Н. Eysenck
(1959) заявляет, что нет невроза, скрывающего симптом, а есть просто симптом
и если избавиться от него, то можно уничтожить и невроз. Для  поведенческого
терапевта  все  проблемы  являются по своей природе педагогическими. Пациент
обучается новым  эмоциональным  и  познавательным  альтернативам  поведения,
которые  должны быть  прорепетированы  и  испытаны  внутри  и  за  пределами
терапевтической   ситуации.  Обучение  исключает  необходимость  инсайта   и
катарсиса.  Метод кушетки (в классическом психоанализе)  заменяется методами
кафедры  и классной  комнаты,  а  отношения  между  терапевтом  и  пациентом
напоминают  отношения  между  учителем  и  учеником. Поведенческий  терапевт
рассматривает себя как инструмент прямого влияния, вмешательства и контроля,
а также  как  социальный  усилитель  для  пациента  (Hollander  M., 1975). В
поведенческой терапии широко применяются  приемы поощрения, реже - наказания
и тщательно контролируются  результаты терапии (Wolpe  J., 1958; Eysenck H.,
1959).
     Существуют   три  основные   модификации  поведенческой  терапии.   При
систематической десенсибилизации - реципрокной ингибированной терапии (Wolpe
J.,  1958) - заранее составляется список объектов  страха,  начиная с самого
слабого. Пациента просят на несколько минут представить ситуацию, вызывающую
вначале  слабый  страх,  а  затем  инструктируют  его  в  отношении  приемов
релаксации. Этот процесс повторяется до  полного отсутствия  беспокойства  в
воображаемой  ситуации  выраженного страха.  В  другом  варианте  релаксация
предшествует предъявлению стимула  страха,  который, к тому  же, может  быть
наиболее интенсивным вначале,  но поскольку предъявление страха идет на фоне
общего  расслабления,  то  происходит  его ослабление  (десенсибилизация). У
детей  релаксация  не  всегда  возможна,  но  сам  принцип  постепенного   и
опосредованного  предъявления  стимулов  страха нашел широкий отклик, в  том
числе при лечении школьных фобий, нередко связанных со  страхом отделения от
матери  (Duvano  I.,  1962;  Garvey  W.,  Hegrenes  I.,  1966).  Описывается
радикальный поведенческий прием, обозначаемыи  как "погружение", когда детей
помещают  в  окружение,  вызывающее  беспокойство,   и  где  они   находятся
достаточно  продолжительное время,  чтобы  справиться с ним  (Lamontague V.,
1975).
     Другая  модификация  поведенческой терапии  ставит своей  целью  прямое
усиление желаемого поведения посредством использования дозированных процедур
поощрения, реже -  наказания. Принцип  подобного  оперантного обусловливания
предвосхищен  М. Jones  (1924), которая показала,  что  реакции страха могут
быть  угашены   в   результате  предъявления  объектов,   вызывающих  страх,
одновременно  с  другим,  приятным раздражителем, например  конфетой. Методы
поощрения широко используются  в  детской практике,  в  том числе в  лечении
элективного мутизма  и  в  обучении матерей приемам постепенного  устранения
страхов  у  детей (Hagman R.,  1932).  Иной  метод  применяется  при лечении
энуреза, когда в ответ на мочеиспускание происходят замыкание  электрической
цепи  и пробуждение от звука будильника или  слабого удара тока (Eysenck H.,
1959).
     Следующая  модификация поведенческой терапии  связана с  использованием
моделей, особенно  у  детей дошкольного возраста.  По этому методу  лечение,
например, фобий  собак  состоит  из  8 кратковременных  периодов, в  которых
боящиеся дети наблюдают с помощью кино, как другие дети без страха  подходят
к собакам и гладят их (Bandura A., 1969).
     К  настоящему времени поведенческая терапия претерпела ряд изменений. В
ней   меньше   максимализма,   больше   внимания   уделяется   межличностной
диагностике,  психологической  тренировке   уверенности  в  себе,  а   также
групповым и семейным формам терапии. Многие из приемов поведенческой терапии
прочно   вошли   в   арсенал  современной  психотерапии,   и  умение   врача
"справляться"   с   фиксированными   симптомами  не   менее  важно,  чем  их
патогенетический анализ.
     Развитие социальной психологии и социальной психиатрии в  50- 60-е годы
оказало влияние и на развитие семейной психотерапии, в которой эмоциональные
проблемы  у  детей изучаются  с точки зрения функционирования семьи в целом.
Основы целостного подхода к семье как  единице изучения  и  объекту  лечения
сформулированы N. Ackerman (1958) и I. Howells (1968), которые показали, что
психиатрические   проблемы   семьи   не   являются   исключительно  областью
психоанализа,  и  если  даже каждому ее члену будет  оказана  индивидуальная
помощь, то  это еще не создаст  психотерапию семьи. Последняя понимается как
метод   внедрения   психотерапевта   в   семейную   систему,  с  тем   чтобы
способствовать  созреванию  семейного  процесса.  Для  успешности   семейной
психотерапии  важен  правильный  выбор  первичного  пациента,  т.  е.  лица,
оказывающего наибольшее патогенное влияние в семье. Посредством совместных и
раздельных интервью устанавливается характер семейных нарушений, что находит
свое отражение  в динамическом "семейном диагнозе". Точка зрения N. Ackerman
и I.  Howells  об  одновременном  лечении  одним  врачом  родителей  и детей
поддерживается многими современными исследователями  (Bell J., 1957; Carroll
E., 1960;  Buckle D.,  Lebovici  S., 1966;  Graham Ph., 1976;  Minuchin  S.,
1974).
     Имеются  разнообразные подходы  к  семейной  психотерапии, в  том числе
психоанализ  (Grotjahn  M., 1960: Ville-Bourgoin E., 1962; Berge А.,  1965),
поведенческая  терапия   (Liberman  R.,  1970),   сочетание  психоанализа  и
поведенческой терапии (Skynner  А., 1976),  групповая психотерапия различных
направлений  (Bell  J.,  1957;  Skynner A.,  1976), совместная  психотерапия
ребенка  и матери (Male  P. et  al., 1969),  психотерапия,  направленная  на
взаимодействие "родитель-ребенок" (Bromwich R., 1976). Семейная психотерапия
может осуществляться как одним, так и двумя врачами, работающими с супругами
(Martin P., Bird  H.,  1953),  и даже тремя специалистами, если один  из них
занимается  психотерапией  детей  (Sandler  I.,  1966).  Широко используются
методы непрямого наблюдения за взаимодействием членов семьи, магнитофонная и
телевизионная  запись  интервью.  Применяются  различные  рисуночные пробы с
целью  психологической диагностики семейных  отношений (Van Krevelen D.  A.,
1975).  Получили  распространение центры психического здоровья  для оказания
превентивной психологической  и психиатрической помощи семьям, находящимся в
кризисном периоде своего развития (Caplan G., 1964).
     Для    современной   зарубежной   психотерапии    характерны   взаимное
проникновение  и  дополнение  различных психотерапевтических  подходов,  что
находит   свое  отражение   в  трудностях   дифференцированной   оценки   их
эффективности.  Это дает основания такому  известному психотерапевту, как J.
Frank (1977), заявить, что выбор  метода  психотерапии должен быть  подчинен
личному стилю  психотерапевта. Было бы идеальным,  если бы последний, владея
всеми  методами  психотерапии, мог выбирать наиболее  подходящий из них  для
того или иного пациента. Другая особенность развития зарубежной психотерапии
состоит в более  широком,  чем раньше,  использовании  методов  воспитания и
изменения  отношений. В этой  связи  W.  Spiel (1976) разграничивает понятия
"психотерапия"  и  "воспитание".  Если  психотерапия  в узком  смысле  слова
заключается в  возвращении  больному  "внутреннего  равновесия  психического
аппарата", то процесс воспитания  направлен  на "облагораживание" и создание
предпосылок для целенаправленного развития личности.
     Сравнивая достижения зарубежной и отечественной психотерапии неврозов у
детей, следует отметить приоритет отечественных исследований в ряде областей
психотерапии,  прежде   всего  в  гипнотерапии  и  групповой  (коллективной)
психотерапии. Раньше сформулированы и принципы медико-педагогической  работы
с    семьей.    В    целом   в   отечественных   исследованиях   преобладает
медико-педагогический  аспект,  в то  время  как  в зарубежных исследованиях
большее внимание уделяется собственно  психотерапевтическим  методам. Многое
из достигнутого в  отечественной психотерапии  было утеряно в  середине 30-х
годов,  когда  односторонне  понимаемый физиологический  подход  к  проблеме
неврозов и их лечения  задержал развитие психологического аспекта  проблемы.
Положение  начинает  исправляться  в  70-х  годах.  Введение  номенклатурной
должности детского психотерапевта и обучения по  этой специальности  ускорит
развитие   детской   психотерапии   и  осуществление   эффективных  мер   по
психопрофилактике неврозов у детей и взрослых.
     Наш опыт психотерапии формировался  с начала  60-х  годов. Некоторые из
самостоятельно  разработанных  нами  методик психотерапии  имеют  аналоги  в
зарубежном опыте. Это  относится к семейной психотерапии, использованию игры
и  группы  в  качестве терапевтического  инструмента,  приемам поведенческой
терапии.  Сущность  нашего  подхода не  в применении тех или  иных отдельных
методик, а  в использовании их как единого  психотерапевтического комплекса,
основанного  на принципах отечественной патогенетической психотерапии В.  Н.
Мясищева  и  его  школы.  Вместе  с  тем психотерапия  у детей  -  не  копия
психотерапии   взрослых,  а  самостоятельный,  клинически  очерченный  метод
лечения неврозов.
     Психотерапию  в  качестве  основного  метода  лечения  неврозов   можно
определить   как   процесс   направленного  психологического  (психического)
воздействия врача на больного  с целью восстановления нарушенных психических
функций,  их  укрепления  и  развития.  В  этом  смысле  она последовательно
выступает  как  единый  процесс  лечебных и  педагогических  мероприятий, не
допускающий  замены лечебного аспекта педагогическим, что чревато опасностью
применения  воспитательных  мер  там,  где требуется устранение  болезненных
проявлений.
     Психотерапия - это не только процесс воздействия врача на больного,  но
и процесс взаимодействия  между  ними,  динамический,  двусторонний характер
которого  очевиден  в личностно ориентированной психотерапии.  Этот  процесс
включает  социально-психологические  механизмы общения, и  в первую  очередь
механизмы межличностного контакта.
     Если объединить отмеченные стороны психотерапии, то она будет выглядеть
как  личностно  ориентированный процесс  взаимодействия  врача  и  больного,
направленный  на восстановление и укрепление психического единства  личности
больного и достижение  у него приемлемого  уровня  социально-психологической
адаптации. Здесь важно соблюдение баланса между  индивидуально-личностными и
социальными  требованиями, т. е. между требованиями больного и  требованиями
реальности. В начале психотерапии врач большей частью исходит из  требований
и  надежд  больного как человека, помогая  ему найти себя, исследовать  свои
возможности и утвердиться в них. При продолжении психотерапии врач в большей
степени   ориентируется   на  социально  значимые   требования,   корригируя
отношения, перестраивая  жизненную  позицию  и черты  характера,  воспитывая
положительные, социально приемлемые личностные качества.
     Психотерапия  условно  подразделяется  на  семейную,  индивидуальную  и
групповую,    что    составляет     единый     патогенетический    комплекс,
последовательность  в  котором   определяется  клиническими   и  личностными
особенностями   больных.  При   невротических  реакциях  может  быть  вполне
достаточным  короткий курс лечения,  состоящий  из  элементов  суггестивной,
разъясняющей  и   игровой  психотерапии,  а   также  некоторых  рекомендаций
родителям.   Психотерапия   больных   с  хроническим   течением   невроза  и
неблагоприятными    личностными   изменениями,    как    правило,    требует
продолжительного,  многомесячного лечения  и  использования всего  комплекса
психотерапевтического   воздействия,   начиная   с  семейной   психотерапии.
Коррекция   неблагоприятно   сложившихся   семейных  отношений  представляет
необходимое   условие   патогенетически  обоснованной  психотерапии.  Особое
значение это имеет в  дошкольном возрасте, когда семья  оказывает наибольшее
влияние   на   формирование  личности  детей.  Осознание  родителями  причин
болезненного  состояния  ребенка,  улучшение  их  психического  состояния  и
перестройка внутрисемейных  отношений  ведут к  устранению наиболее  частого
источника психической травматизации у детей, связанной с конфликтами в семье
и неправильным воспитанием
     Снятие  болезненных проявлений,  укрепление психики и нервной системы в
целом, перестройка отношений  больного  к  себе  и другим  и  изменение  его
неблагоприятно  сформировавшихся  черт  характера   происходят   в  процессе
индивидуальной и групповой психотерапии.
     В  результате  перестройки  отношений  родителей  и  детей  наблюдаются
нормализация   их   межличностных   отношений   и   прекращение   конфликта.
Оздоровление  семейной   среды   создает  предпосылки   для   восстановления
нарушенных отношений больного в социально-психологических сферах общения.
     В целом эффект психотерапии, в том числе ее отдельных методик, является
производным  как  от  личности  психотерапевта,  его  человеческих  качеств,
жизненного и профессионального  опыта, так  и  от личности  больного, прежде
всего  его  желания  излечения,  веры во  врача и метод лечения, клинической
тяжести состояния, характерологических изменений и личностных возможностей.
     Личностно ориентированный психотерапевтический подход можно представить
как взаимодействие на  уровне "личность  (врача)-личность (больного)",  а не
"врач-больной" или личность (врача)-больной". Наиболее существенным фактором
в такой системе будет установка врача на личность больного, обратившегося за
помощью, и выделение прежде  всего его человеческих качеств, а затем уже тех
сторон личности, которые поряжены болезненным процессом. От того, какова эта
личность  в своей  нравственно-этической основе, насколько она изменена  или
аномальна  с  общепринятой, человеческой точкой  зрения,  во многом  зависят
эффективность психотерапии и ее прогноз.
     Личностно  ориентированный  психотерапевтический  подход  -  это  также
ситуативно-динамический  подход,  варьирующийся в зависимости от  конкретной
психотерапевтической  ситуации. Чувствовать эту ситуацию  и  руководить ею в
интересах    выздоровления    больного    -    неотъемлемая   принадлежность
профессионального психотерапевтического опыта.
     Личность психотерапевта, его знания и опыт - один из самых существенных
факторов  успешности  психотерапии Каждый психотерапевт имеет свой  диапазон
лечебных   возможностей,    в    немалой    степени    зависящий   от    его
личностно-типологических особенностей.  Психотерапевты с  интровертированной
структурой личности  нередко предпочитают аналитические, разъясняющие методы
психотерапии и с  предубеждением могут относиться к  ее игровым, групповым и
поведенческим модификациям, в то время как другие  психотерапевты уделяют им
большее внимание.
     Существенным  параметром  является и возраст психотерапевта. Начинающие
врачи стремятся овладеть прежде  всего  гипносуггестией, скорее утверждающей
их  в  профессиональном  умении   лечить.   С   возрастом  многие  творчески
настроенные  психотерапевты  расширяют  свой  лечебный  диапазон,  используя
разнообразные  методики  психотерапии,  отражающие  их возросший жизненный и
профессиональный  опыт.   У   каждого  ищущего   психотерапевта   есть  свой
критический этап профессионального развития, когда он задумывается над своим
терапевтическим потенциалом и  находит новые подходы в  психотерапевтической
коммуникации  с  больным.  При   этом  в  лучшей  ситуации  оказывается  тот
психотерапевт,  возраст  которого  равен  возрасту  родителей  ребенка   или
превышает его. В  заметной мере это  проявилось в  нашей  практике  семейной
психотерапии, когда  не  только  возросший опыт,  но  и  суггестивный эффект
возраста позволил нам достичь более высоких результатов в коррекции семейных
отношений.
     Исключительное  значение  в  психотерапии  имеют   искусство  убеждать,
говорить ясным и  понятным больному языком,  уверенность  в своих  силах при
критическом осмысливании опыта, как и гибкая  тактика  психотерапевтического
взаимодействия,  сочетающаяся  со  способностью  психотерапевта разряжать  и
стабилизировать   эмоциональные   реакции   пациента.   Тонус   врача,   его
жизнерадостный,   оптимистический   настрой,  противостоящий   пессимизму  и
скептицизму   больного,   искренность  и   непосредственность  в  обращении,
поощрение активности пациента в лечении также существенны в психотерапии.
     В  известных  пределах  врач  не  препятствует   выражению  агрессивных
фантазий  и  мыслей  пациента,  он  принимает  его  таким,  какой  он  есть,
предоставляя  возможность   для   эмоционального  отреагирования  внутренних
напряжений,  с  тем чтобы  направить  их в более приемлемое русло и  развить
способности самоконтроля.
     В большинстве случаев врач выступает для больного как объект подражания
и  авторитета.  Нужно  умело  пользоваться  этим,  не  создавая  у  пациента
зависимости от себя и не подрывая авторитета родителей. Психотерапевт должен
быть душевно теплым, добрым и отзывчивым,  чтобы понимать слабость больного,
но достаточно сильным, чтобы быть способным переносить и устранять их.
     Находясь  с  больным  в  ситуации  межличностного  контакта,  полностью
доверяя ему и веря в его человеческие качества, врач способствует укреплению
у  больного  доверия к себе, к своим  возможностям и способностям. Тем самым
врач  повышает  у  него  чувство  личностной  ценности,   соразмеряя  его  с
требованиями окружающей действительности.
     Психотерапевт   исходит   из   концепции   принципиальной   обратимости
невротических  расстройств и стремится  при прочих равных условиях применить
те  методики  психотерапии,  которые  в  большей  степени находят  отклик  у
пациента.  Оптимальным вариантом  является  достижение психотерапевтического
резонанса,   когда   используемые   методики  соответствуют  предварительным
ожиданиям    больного    в   отношении    способа    его    лечения.   Тогда
психотерапевтическое  воздействие   находит   у   него   наиболее   активный
положительный эмоциональный отклик. В свою  очередь,  своевременный и даже в
чем-то опережающий  эмоциональный отклик врача  на нужды и запросы пациента,
на  его  способ   реагирования  в  процессе  психотерапии  является  моделью
человеческой  отзывчивости и  способствует  формированию  у больных подобных
ответных  эмоциональных реакций.  Проникаясь чувствами  и мыслями  больного,
врач-психотерапевт  нередко переживает ситуацию лечения  в  большей степени,
чем  сам больной, одновременно  управляя процессом лечения  и отношениями  в
нем.
     Необходимость  помнить об индивидуальном  своеобразии каждого больного,
его динамике в процессе психотерапии создает у врача психическое напряжение,
не  говоря уже о значительной трате  его нервной  энергии.  Поэтому он может
удерживать в  профессиональной  памяти  опыт работы  только  с  ограниченным
контингентом  больных.  Здесь  трудно  назвать  конкретные  цифры  ввиду  их
вариативности в зависимости  от индивидуальных особенностей психотерапевтов.
На наш  взгляд, можно эффективно вести одновременно не больше 10- 12 больных
в  процессе  индивидуальной   психотерапии,  столько  же   при  групповой  и
гипносуггестивной  психотерапии,  т.  е. в итоге не  больше  30-40  больных.
Значительно  большее  число их  может быть при катамнестическом наблюдении и
поддерживающем лечении.
     Осложняют   психотерапию   такие   проявления   личности   врача,   как
неискренность,  игра,  апломб, недоверчивость,  предвзятость, тревожность  и
конфликтность,   которые  могут   серьезно  подорвать   психотерапевтическую
коммуникацию  с  больным. Неискренность воспринимается больным как  "маска",
напоминает о психотравмирующем опыте отношений и вызывает недоверие к словам
и действиям врача. У  дошкольников к этому присоединяется беспокойство, если
врач  нарочито  подчеркнуто  обращается  с  ними,  как  с  детьми.  Подобное
отношение непроизвольно ассоциируется с хитрыми и коварными  образами сказок
и увеличивает, а не  уменьшает тревожность  в кабинете  врача. У  подростков
осложняют   психотерапевтический   контакт  излишняя   фамильярность  врача,
навязывание  мнения  и  отсутствие  обсуждений  волнующих  вопросов.  Хорошо
поставленный голос врача  без нарочитого усиления  или приглушенности  и тем
более  без  оттенков раздражения  и  угрозы,  в меру  выразительная  мимика,
пластика движений  и вся манера поведения оказывают воздействие на  больного
через индукционный механизм подражания, оживляя его мимику, повышая тонус  и
развивая способности самовыражения.


     В итоге  ряд  принципов  психотерапии  можно  сформулировать  следующим
образом:
     1)  вести  прием без медицинского  халата и  быть  для  ребенка  просто
человеком;
     2)   выходить  из-за  стола,  подходить  к  ребенку  и  непосредственно
контактировать с ним;
     3) играть вместе и быть для него партнером;
     4) исходить из чувств и желаний ребенка в большей степени, чем из своих
отягощенных врачебным  опытом  представлений  и  профессионального  апломба,
возведенного в степень авторитарного утверждения власти над больным;
     5) не  торопиться с  перевоспитанием ребенка,  не зная,  что он из себя
представляет и на что способен;
     6) не забывать, что, кроме врача, есть и родители,  готовые  как отдать
ребенка  полностью на попечение врача, так и ревниво воспринимать его успехи
в контакте и развитии ребенка;
     7) верить  в себя и  в  свою  способность лечить, прежде  чем  убеждать
ребенка поверить в себя и в возможность излечения.




     <b>Глава 4
     СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ</b>


     Семейная   психотерапия   рассматривается  как   метод   восстановления
функционального   единства   семьи  посредством   нормализации  отношений  и
психического  здоровья  ее  членов.  Она  состоит  из  следующих этапов:  1)
обследования  семьи;  2)  семейных  обсуждений;  3) совместной  психотерапии
больного и родителей.
     Первый этап семейной психотерапии был рассмотрен  ранее. Он завершается
постановкой  так  называемого  семейного  диагноза,  в  котором,  с  позиций
системного   анализа,   обобщаются   психопатологические,    личностные    и
социально-психологические  особенности исследуемой  семьи.  Особое  внимание
обращается   на    недостаточное   функционирование   семьи   как    системы
взаимосвязанных   ролей,  низкую  продуктивность  совместной   деятельности,
наличие  большого  количества неразрешенных  проблем  и  явных  или  скрытых
конфликтов.
     При  обследовании врач,  больной и  родители  составляют малую  группу,
отношения в которой существенно влияют на  процесс последующей психотерапии.
В первую очередь  это  относится  к  установкам ее  участников на  врачебную
помощь. Так, большинство родителей,  находясь в конфликте с детьми, ожидают,
что врач заставит детей беспрекословно выполнять их требования и устранит  у
них "дух  своеволия". В  связи с  этим  родители  могут прямо  или  косвенно
предписывать врачу определенный план действий с целью усиления своей позиции
в  семье. Таким образом, врач может  быть  вовлечен в неразрешенный семейный
конфликт,  поэтому  он  должен  соблюдать известный нейтралитет  в  семейном
конфликте, основанном не  на эмоционально холодном  или чрезмерно сдержанном
отношении, а  на  эмоционально теплом эмпатическом проникновении  в проблемы
семьи, исключающем безоговорочную поддержку какого-либо  члена семьи в ущерб
другим  и  попытку все  сразу  "поставить  на  свое  место".  Функция  врача
заключается  в  содействии  прогрессивному  развитию  семейных  отношений  и
понимании точек зрения всех участников конфликта. Он выступает не как судья,
а  как  посредник в  проблемах  семьи, исходя прежде всего из  задач лечения
ребенка,  болезнь  которого  в  немалой  степени обусловлена  неблагоприятно
сложившимися  семейными  отношениями.  В  этом  значении  врач  поддерживает
желание  родителей нормализовать  обстановку в семье и вылечить ребенка, что
уже само  по себе  выполняет интегрирующую роль в восстановлении  нарушенных
семейных отношений. Особого  внимания заслуживает позиция родителя,  который
не  посещает   врача  и  отрицательно  относится  к  лечению   ребенка.  При
доминировании  в   семье  он  может  свести   на   нет  психотерапевтическое
воздействие  врача.  Нередко против  обращения  за  помощью выступают  отцы,
расценивая  это  как   вмешательство,  подрывающее  их   мужской  авторитет.
Своевременное обсуждение с  обоими родителями необходимости  лечения ребенка
предупреждает подобное отрицательное отношение.
     По отношению к лечению  всех  родителей можно разделить на две  группы.
Одни  придают серьезное значение нервно-психическому здоровью своих детей  и
обеспокоены их состоянием.
     В  такой  роли   часто  выступает  мать,  сама  страдающая  неврозом  и
испытывающая  чувство  вины  за  возникновение  болезни  у  ребенка.  Другие
приводят детей на прием только по настоянию специалистов, не осознавая своей
ответственности. Эти  родители формально  относятся к рекомендациям врача. В
этих случаях от  него требуется немало такта и  умения, чтобы заинтересовать
родителей  в  оказании  всесторонней  помощи   ребенку,  чему   способствует
обоснованный врачебный прогноз о  его дальнейшем неблагоприятном  личностном
развитии. Успешность  подобной коррекции отношения  родителей в значительной
мере зависит от их культурного и нравственно-этического уровня.
     Осложняют  семейную  психотерапию  паранойяльный  настрой  у родителей,
авторитарные,  истерические  и  эгоцентрически-защитные  черты  их личности,
неспособность к эмоциональному сопереживанию, скупость, "товарный фетишизм",
негибкость мышления, нетерпеливость и неустойчивость характера.
     Родители   с   паранойяльным   настроем   с  недоверием   относятся   к
психотерапевтическому,  в  своей  основе  психологическому  методу  лечения,
настороженно воспринимают действия  врача  и  не допускают его  к обсуждению
проблем семьи  и отношений с ребенком. Это становится понятным, если учесть,
что и дома родители с паранойяльным  настроем находят во  всем недостатки  у
ребенка,  нетерпимы  к   ним,  не  доверяют   его  опыту,   возможностям   и
потребностям, бескомпромиссны и  чрезмерно настойчивы  в осуществлении своих
требований. Нередко этот настрой выражается тревожно-мнительным недоверием к
возможности  оказания  эффективной  помощи  ребенку,  который представляется
неизлечимо  больным,  а  постепенное  улучшение  его  состояния  в  процессе
психотерапии  оценивается  как  временное,  ненадежное  и  не  заслуживающее
внимания. Подобное отношение  родителей к возможностям психотерапии является
наиболее существенным препятствием для ее проведения.
     Авторитарные родители склонны сами предопределять тактику психотерапии.
Как  и родители с паранойяльным настроем, они излишне требовательны к врачу,
нередко  переходят от одного  врача к другому  в поисках  "чудодейственного"
доктора, но сами не способны изменить отношения и уклоняются от критического
рассмотрения своих  проблем. То  же относится  к  родителям с  истерическими
чертами  личности,  которые  к  тому  же  нередко  требуют к  себе  большего
внимания, чем к ребенку,  и рассчитывают на исключительно эффективные,  с их
точки зрения, гипносуггестивные методы психотерапии.
     Эгоцентрически-защитные установки в  отношении психотерапии заключаются
в опасениях и страхе  утратить влияние на ребенка в  процессе уменьшения его
невротической  тревожно-мнительной  зависимости  от  родителей,  когда у них
отпадает  потребность в избыточном беспокойстве  и гиперопеке и они остаются
"один на один" со своими собственными неразрешенными личностными проблемами,
маскирующимися в настоящем невротическим состоянием ребенка. Это  те случаи,
когда родители прекращают лечение не в силах "расстаться" с  представляющими
часть  их "я" и  проецируемыми на  ребенка страхами  и  тревогами, когда они
панически боятся приходить  к  врачу, опасаясь уменьшения  гиперопеки, когда
они   не   хотят   лишиться  своих   родительских   амбиций,  способствующих
нервно-психической  перегрузке  ребенка. Кроме  этого,  беспокойство по  его
поводу нередко выступает  как единственно  приемлемая форма  согласия  между
родителями, своеобразный вид эмоциональной коммуникации в семье.
     Эмоциональная неотзывчивость родителей, как и их скупость, эгоцентризм,
индивидуалистическая  направленность, проявляется  в  отношении  к  просьбам
врача  принести предметы рисования и игры для использования  в занятиях с их
ребенком.  Как  правило,  они  "забывают"  эту  просьбу,  в чем  проявляются
эмоциональная "глухость"  к запросам ребенка  и  нежелание,  чтобы игрушками
пользовались  другие дети.  Эти  же родители обычно не  приглашают в гости к
своему ребенку  сверстников, опасаясь заражения инфекционными заболеваниями,
шалостей, шума, повреждения вещей и игрушек.
     Последняя группа "ненадежных" в плане семейной психотерапии родителей -
это  неустойчивые  и  нетерпеливые  в  эмоциональном  и  характерологическом
отношении лица, неспособные как осознать  и  оценить по  достоинству  задачи
планомерного  лечения ребенка,  так и  выдержать сам  процесс  психотерапии.
Другая  крайность представлена слепым  согласием с  советами психотерапевта,
которые родители не в состоянии осуществить на практике. Это может оказаться
ловушкой для врача, привыкшего к директивной манере обращения с больными.
     Во  всех случаях  отношение  родителей к задачам  семейной психотерапии
является  индикатором  их   отношений   к   ребенку   и   не   только  имеет
диагностическое  значение,  но и  показывает  всю сложность осуществления на
практике психотерапевтической работы с семьей.
     Как правило, родители не понимают истинных причин  заболевания ребенка,
и  необходимо  в  тактичной форме сделать так, чтобы  они приняли  концепцию
врача и испытывали желание перестроить  некоторые из своих отношений. Однако
это  еще  должно  найти  свое  практическое  выражение,  для чего  требуются
достаточно  продолжительное  время  и  определенное  обучение  родителей.  В
некоторых  случаях  тревожные   и   пессимистически  настроенные   родители,
разочаровавшиеся в медицине и  не верящие  в то, что когда-нибудь их ребенок
будет здоров, сами нуждаются в соответствующем внушении.
     Каким бы  ни было установочное  отношение родителей,  врач подчеркивает
при  первой  совместной беседе  необходимость тесного сотрудничества с ними,
что  во  многом  является  залогом   успешности   лечения   их  ребенка.   К
положительному  настрою   и   успокоению  родителей  приводят   вдумчивое  и
целенаправленное участие психотерапевта в проблемах семьи  и  предоставление
условий для индивидуального  изложения ими своих затруднений,  что облегчает
процесс психотерапии. Это существенно, если учесть,  что родители обращаются
за помощью, когда не могут справиться с  проблемами воспитания и отношения в
семье носят конфликтный характер. Однако,  надеясь на врачебную  помощь, они
иногда рассчитывают  на  психотерапевта,  как на "тягловую силу", с  помощью
которой  можно  вывести  их   астенизированного  ребенка  на  прямую  дорогу
родительских   амбиций.   Мы  неоднократно  убеждались  в  таких  случаях  в
кратковременности лечебного эффекта, когда после  проведения гипнотерапии  и
общеукрепляющего  лечения  у детей  через некоторое время  появлялись те  же
симптомы,  что и  раньше,  и все повторялось снова,  как в известной сказке.
Поэтому мы во все большей степени стали связывать эффективность психотерапии
с  предварительным согласием  родителей  в  отношении  снятия  перегрузок  у
ребенка.  Этика  врача  не  позволяет  прекратить  лечение  при невыполнении
родителями его  рекомендаций, но при этом заранее  указывается  на ожидаемый
недостаточный эффект психотерапии, обусловленный  не  квалификацией врача, а
наличием  постоянной  психотравмирующей  и истощающей нервные  силы  ребенка
ситуации. В таком  случае  проводится симптоматическое  лечение, исключаются
гипнотерапия и  групповая психотерапия, приносящие лишь временное улучшение.
Иногда родители несогласны с мнением врача и не приходят на следующий прием.
Как правило, у них выражены изменения личности, и психотерапия здесь была бы
малоэффективной.  Некоторые  родители  требуют  незамедлительного  исцеления
ребенка,  сами  же  остаются  пассивными  и обвиняют  врача в  недостаточной
эффективности лечения.  Небесполезно тогда  убедить их в том, что невозможно
заменить  ослабленный  организм  ребенка,  и  речь   может   идти  только  о
постепенном  его  укреплении при  соответствующем  настрое  в  семье. Лучшим
средством коррекции ригидных установок родителей будет  достижение улучшения
в состоянии ребенка, когда у них возрастают заинтересованность в его лечении
и  восприимчивость к  советам врача. Если же  их отношение не меняется и они
продолжают эксплуатировать ребенка в угоду своим  завышенным притязаниям, то
психотерапевтический прогноз становится особо неблагоприятным.
     Во всех случаях ввиду усложнения требований к социально-психологической
адаптации детей все более актуальным  является участие врачей-специалистов и
психологов   в  осуществлении  широкой  программы  психопрофилактической   и
психогигиенической  работы  с  семьями,   не   справляющимися  с  проблемами
воспитания.  В   этом  значении  психотерапия  представляет  собой  одну  из
эффективных моделей развития творческих ресурсов и  возможностей личности  и
своевременной коррекции кризисных ситуаций в ее  формировании. Психотерапевт
учит родителей  более  внимательно  относиться  к  духовным запросам  детей,
замечать  и  развивать положительные ростки созидательной  активности, более
адекватно  соразмерять  требования  с   психофизиологическими  возможностями
организма  детей  и  активно  формировать   общественную  направленность  их
личности.
     Семейные  обсуждения   результатов   обследования  обычно  предшествуют
психотерапии   детей.   При   далеко   зашедшем   конфликте   родителей,  их
"эмоциональном  разводе"  она   несколько  опережает   обсуждения,  так  как
улучшение  в  состоянии  детей  положительно  влияет  на  характер  семейных
отношений, иногда  приостанавливая дальнейшее развитие  семейного конфликта.
Требуют психотерапевтической помощи в первую очередь не те родители, которые
открыто  конфликтуют  между  собой,  а  те,  которые  под  маской  "дружных"
отношений  скрывают  неприязненные чувства  друг  к  другу,  вымещая  их  на
ребенке.
     При конфликте по поводу воспитания более целесообразно его обсуждение с
обоими родителями, которые легче в таком случае приходят к общему согласию с
врачом.  При  изолированном   конфликте   в  области  супружеских  отношений
обсуждения  проводятся  раздельно,  в  то  время когда  родители  поочередно
приходят  с ребенком на психотерапевтический прием и когда его эффективность
прямо  связывается  с эмоциональным микроклиматом в семье. Обычно раздельное
обсуждение  начинается  с  доминирующего  в  семье   родителя.  При  большей
привязанности  к нему  ребенка  разрешение проблем  семьи  оказывается более
успешным. В  большинстве  случаев этим  лицом является  мать, но если  дети,
особенно  девочки,  привязаны  к  отцу,   то  больший  эффект  будет  от  их
совместного  посещения  врача,  в то  время  как  мать  параллельно получает
лечение  и  подключается  к  психотерапии  ребенка  по  мере   улучшения  ее
состояния.
     Семейные  обсуждения результатов  обследования  начинаются с  изложения
родителями своей точки зрения на  причины возникновения нервного состояния у
ребенка.  Нередко  отмечая  отдельные  недостатки  в  воспитании,   особенно
эмоциональную  неустойчивость   и  непоследовательность,   они  не  понимают
истинных причин невротического состояния детей, но, тем не менее, переживают
создавшееся положение и  испытывают чувство  вины. Этого  нельзя сказать  об
авторитарных родителях, считающих упрямство и "своеволие" детей единственным
источником конфликтных отношений с ними.
     Выслушав родителей, врач излагает свое  мнение о причинах возникновения
невроза у ребенка.  Подчеркиваются факт заболевания не только ребенка,  но и
взрослых  членов  семьи  и  серьезность создавшегося положения. Показывается
конкретная связь  невротических нарушений  с  психотравмирующей ситуацией  в
семье  и характерологическими  особенностями родителей.  Отмечается, что  их
повышенные   и   противоречивые   требования   не   соответствуют   реальным
возможностям  и  потребностям  детей,  а невозможность  реализации  является
главным  источником  конфликта   между  родителями  и   детьми.  Обсуждается
тенденция некоторых родителей компенсировать  на детях взаимно обусловленные
чувства   внутренней   неудовлетворенности  и   напряжения.  При  беседе  не
используются оценочные суждения типа порицания  и обвинения в адрес матери и
отца, проводится  поиск  положительных  моментов в  семейных  отношениях как
педагогической перспективы в  психотерапии. Последующая активность родителей
свидетельствует  об  актуальности  затронутых  проблем. Постепенно в  беседе
возникает диалог,  переходящий  в дискуссию, целью  которой являются поиск и
согласование общей  точки зрения на воспитание, вначале по второстепенным, а
затем и по главным вопросам. Этому помогает определенная  техника дискуссии,
которая  проводится  на  паритетных  началах  в  спокойной и  непринужденной
обстановке.   Подчеркиваются   роль   обоих   родителей   в    психотерапии,
необходимость тесного сотрудничества с врачом.  Рекомендуется воздерживаться
от дальнейших обострений семейных отношений, какими бы ни были их причины.
     В  дискуссии врач  придерживается  активной позиции,  но  не  применяет
директив и  предписаний.  Она  направляется  так, чтобы характер обсуждаемых
проблем,   положительные   примеры  из  клинической   практики  подсказывали
родителям пути их решения. Обсуждение ряда проблем только  намечается, но не
завершается, что вызывает неизбежные вопросы со стороны родителей, усиливает
их заинтересованность в совместном поиске решения кризисной ситуации.
     Оптимальная  стратегия  психотерапевта  заключается  в   том,   что  он
разделяет  тревоги семьи,  ненавязчиво участвует  в  ее опыте  и  постепенно
улучшает  структуру  семейных  отношений  не замещением  семейных  ролей,  а
интегративным   влиянием   своей  врачебной  функции.   В  итоге   дискуссии
достигается общая точка зрения на причины невротического заболевания ребенка
и на способы  его лечения. При  этом главным является изменение отношения  к
ребенку как  к неспособному внести  позитивный вклад в  разрешение  семейных
проблем. Нередко  подобное отношение родителей говорит  о  их  нежелании или
неспособности наладить эмоциональный контакт с ребенком.  Следует  не только
реабилитировать его  в  глазах  родителей,  но и  адаптировать их  к  нему в
результате  изменения отношений  и  улучшения  нервно-психического состояния
самих родителей.
     Перестройке семейных отношений способствует сообщение конкретных данных
обследования,  в том  числе полученных  с  помощью тестов и гомеостата.  Для
ригидных родителей это нередко  более убедительно, чем анализ их  личностных
отношений по данным клинического интервью и наблюдения.  Полезно обобщение и
данных  обследования  других семей.  Согласно  опроснику  PARI,  матери  при
неврозах  у  детей  в  отличие от матерей в  контрольной  группе  не склонны
побуждать  детей   к   осознанию  возникающих   проблем  взаимоотношений   и
высказыванию своего мнения, они  меньше общаются с ребенком на равных, плохо
развивают его активность  и не устанавливают  с  ним товарищеские отношения.
Вместо этого матери пытаются управлять  ребенком на  расстоянии, нетерпеливо
требуя от  него  то, что можно было осуществить  наглядным, непосредственным
опытом взаимодействия.
     В  этически  доступной  форме  анализируются  и  особенности  выделения
родителями  черт  характера  детей из составленного  нами списка в 360 черт.
Родители детей с неврозами (127 человек) в отличие от  родителей контрольной
группы  (262) значительно  чаще (t=9,63, р<0,001)  обнаруживают в восприятии
характера   своих  детей  отрицательные   оценки,   что  говорит  о  наличии
межличностного конфликта в отношениях с ними. По сравнению с девочками более
неблагоприятно   оцениваются,  особенно  матерями,  черты   темперамента   и
характера  мальчиков, подчеркивая  тем самым  большую патогенность  семейных
аспектов  их  существования  в  изучаемых нами семьях. В  контрольной группе
подобные  отличия  отсутствуют. Если  родители  контрольной  группы  по мере
увеличения  возраста  детей улучшают  их характерологическую оценку,  то при
неврозах  у  детей  родители  не  меняют  своих  отрицательных  оценок,  что
указывает на  затяжной  и  неразрешимый конфликт в  отношениях с детьми. Это
также  свидетельствует о негибкости  родителей, их неспособности перестроить
свои отношения, в частности с подростками, и об  определенной фатальности во
взгляде на детей как на неспособных оправдать их требования и надежды.  В то
же время сами родители неосознанно создают ряд проблем во взаимоотношениях с
детьми,   проецируя  на   них  свои   внутренние  напряжения  и   конфликты.
Подтверждением  этому  служит  наличие   прямой  зависимости  между  уровнем
нейротизма  родителей и отрицательным характером  восприятия их детей.  Так,
родители со  средним и  выраженным уровнем  нейротизма чаще определяют своих
детей как эмоционально подавленных, возбудимых и конфликтных, чем родители с
низким  уровнем  нейротизма  (различия  статистически  достоверны).  В  свою
очередь,  чаще   считают   детей   тревожными   интровертированные,   а   не
экстравертированные  матери, отцы  -  наоборот  (различия  в  обоих  случаях
достоверны). Анализ связи оценок  по шкалам опросника с  типами темперамента
родителей  показал,  что наиболее благоприятно складываются отношения  между
родителями  и  детьми при сангвинических чертах  темперамента. У родителей с
холерическими  и  флегматическими  (меланхолическими)  чертами  темперамента
больше отрицательных оценок в восприятии детей.
     Как видно из  приведенных выше данных, родители в изучаемых нами семьях
имеют  обыкновение  приписывать  детям  свои  личностные  проблемы,  незримо
обвиняя  их в  сложившейся  конфликтной  ситуации  в  семье.  В  отличие  от
родителей   врач  при  обсуждении  результатов  обследования   не  возлагает
ответственность  за  создавшееся   положение  на  одного  из  членов  семьи,
раскрывая взаимосвязанный характер  ее  проблем. Безотносительно к  тому или
иному   родителю  показывается  происхождение  затруднений  в  отношениях  с
ребенком  и  намечаются  пути  их устранения.  Подчеркивается  необходимость
согласованного  участия обоих  родителей  в  вопросах воспитания, уменьшения
излишней  строгости  и  принципиальности,   предоставления   детям   большей
самостоятельности и возможности  для  эмоциональной разрядки, игр, движений.
Рекомендуются непродолжительные прогулки ребенка  с одним из родителей перед
сном, что  способствует  их сближению. Обращается внимание  на необходимость
последовательности  в родительских  решениях  и  устранения  препятствий для
эмоционального  контакта  детей  с  кем-либо  из  членов  семьи.  Отмечается
нежелательность   резкого  ограничения  психомоторной   активности  детей  и
изоляции  от  общения  со  сверстниками.  Разъясняется  психотерапевтическое
понимание лечебно-охранительного режима, отражающего определенную активность
ребенка  вместе с соответствующими  его возможностям требованиями родителей.
Некоторым из них трудно сразу перестроить свое отношение к детям,  и большое
количество советов может дезориентировать их. Поэтому  мы не стремимся сразу
и  исчерпывающим  образом  ответить  на  все  вопросы,  так  как  есть  риск
обесценить позитивный опыт родителей и  узурпировать их семейную роль. То же
относится  к  конфликтам  в  сфере супружеских отношений, когда обе  стороны
хорошо  изучили  свои  сильные и слабые  стороны  и  умело пользуются ими. В
данной  ситуации  мы  ограничиваемся  замечаниями  об  отрицательном влиянии
супружеского  конфликта   на  успешность  лечения.  Тем  самым  на  подобное
отношение родителей накладывается незримый запрет, оказывающий положительное
влияние на последующую динамику супружеских отношений, так как  родители уже
не  так  аффективно-заостренно  реагируют друг на  друга и чаще, чем раньше,
находят взаимоприемлемые решения. Кроме того, врач как посредник в конфликте
непроизвольно  принимает на себя часть эмоционального напряжения супругов  в
процессе индивидуальных бесед с ними и оказания им в дальнейшем параллельной
с детьми  психотерапевтической помощи.  Существенным является  и  выполнение
обоими  родителями  рекомендаций  врача,  что  служит  способом   интеграции
отношений  между   ними.  Положительным  фактом  будет  также   выравнивание
статусных различий  в семье вследствие равного внимания врача к мнению обоих
родителей, что  нередко  повышает участие отца в решении  семейных проблем и
его чувство родительской компетентности.
     Прекращение хронического конфликта родителей с детьми и  перестройка их
отношений   не  всегда  возможны  при  однократном  собеседовании.   Поэтому
параллельно  с  психотерапией  детей  проводятся  дополнительные  беседы   с
приходящими поочередно  на прием матерью или отцом и  в некоторых  случаях с
бабушками  и дедушками. Беседы проводятся в  то время,  когда дети выполняют
задания   врача.  Возрастающая   активность   родителей,   откровенность   и
заинтересованность  в  результатах  лечения   ребенка   делают   эти  беседы
необходимым условием его успешности.
     В  результате  семейных обсуждений  происходит  выравнивание  отношений
между родителями и  изменение  их взглядов на воспитание. В  то  же  время у
детей  после  нескольких  сеансов  направленной индивидуальной  психотерапии
наблюдается уменьшение остроты невротического состояния и идиосинкразических
реакций в восприятии  родителей. Таким образом, обе стороны подготовлены для
проведения  совместной психотерапии, цель  которой  заключается  в повышении
действенности  перестройки  семейных  отношений  в условиях, приближенных  к
реальным.
     <i>Совместная  психотерапия</i>  больного   и   родителей  осуществляется   на
последующих  приемах,  когда  обсуждается  динамика  лечебных   изменений  и
отношений  между  ними.  Главное  здесь  -  открытое  рассмотрение  явных  и
назревающих конфликтных ситуаций в  семье. Каждый из участников беседы может
выразить свою точку зрения, в то  время как врач поддерживает это стремление
и способствует рациональному разрешению семейных  конфликтов. Часто родители
предпочитают говорить о  проблемах  отношений с ребенком в  его  отсутствие.
Если это допустимо при  первых  встречах, где ребенок также раскрывает перед
врачом  свои интимные переживания,  то  в  дальнейшем необходимо  совместное
рассмотрение динамики лечения и конфликтных ситуаций.  Бесконфликтная манера
поведения врача, отсутствие предвзятости и сбалансированный характер оценок,
вера  в  возможность налаживания  позитивных отношений передаются участникам
беседы и способствуют их эмоциональному сближению.  Родители, взаимодействуя
с врачом, во многом перенимают его стиль отношений с ребенком, внимательный,
вдумчивый, откровенный и доброжелательный подход к решению семейных проблем.
Врач в отличие от родителей не  торопит и не осуждает ребенка,  не стремится
наклеить  на него  ярлык "плохого"  или  "безнадежного",  а находит  у  него
положительные, иной раз незаметные внешне  изменения, одобрительно относится
к  детской  непосредственности  и активности,  желанию наладить  отношения с
родителями.
     При первых совместных  встречах  больше говорит  родитель, излагая свои
жалобы и проблемы  во взаимоотношениях с ребенком. Врач не  обеспечивает его
безоговорочной поддержки,  а пытается  привлечь детей  к доступному  для них
обсуждению  затрагиваемых вопросов. При  последующих  визитах  родитель  все
более ориентируется  на  тактику врача  и  предоставляет  большую активность
ребенку. Привлечение внимания матери и отца к позитивному процессу улучшения
в  состоянии  больного  способствует  изменению  их отношения к ребенку  как
неспособному к каким-либо переменам. Подчеркивается паритетная с врачом роль
родителя    в    процессе    психотерапии.    Тем   самым    ему    выдается
психотерапевтический "аванс", который он  стремится оправдать в совместном с
врачом поиске путей разрешения проблем семьи.
     После  беседы ребенку предоставляется возможность самостоятельной игры.
Затем игра проводится вместе с родителем  и врачом. Темы для совместной игры
могут  быть  самыми  разнообразными,  но  инициатива  в  их  выборе  вначале
принадлежит больному,  тогда как  родитель и врач создают  эмоциональный фон
для  игры  и участвуют  в ней  "на равных" с  ребенком,  т. е. являются  его
партнерами. Как правило, ролевые игры  проводятся в  виде импровизации на ту
или иную тему, предложенную поочередно больным, родителем и  врачом. У детей
младшего   возраста  применяются  управляемые  куклы,   изображающие  детей,
взрослых, сказочных персонажей. Игра может происходить за небольшой  ширмой,
по обе стороны которой располагаются участники. Облегчение процесса принятия
ролей и достижение сыгранности в игровой триаде позволяют по общему согласию
воспроизводить некоторые проблемы семейных взаимоотношений. После обсуждения
той или иной конкретной семейной ситуации совместно  распределяются роли,  и
игра  отражает  ее  с известной долей условности  и  в  более  гибкой манере
взаимодействия,  чем в  повседневной  жизни.  В  серии  игр родители и  дети
меняются ролями,  что  способствует развитию у всех  членов семьи  навыка не
только руководства, но и  подчинения,  помогает лучше осознать отрицательные
стороны существующих взаимоотношений. Эту же цель преследует создание врачом
оптимальной модели семейных отношений в виде показа в игре  возможных  путей
решения конфликтных ситуаций. Таким образом, врач  не говорит родителям, как
поступить  и что делать  для выхода из  критических ситуаций,  а  предлагает
наглядные модели их  решения. После неоднократного совместного  проигрывания
отношение родителей приближается к  отношению психотерапевта.  В этом случае
совместную   игровую   деятельность   можно   рассматривать   как  обучающий
эксперимент.  Ценным  является  проведение  аналогичных  игровых  сеансов  в
домашней обстановке,  без врача, когда они уменьшают  вероятность  появления
межличностной напряженности и позволяют родителям и детям общаться "лицом  к
лицу". В дальнейшем, при необходимости,  родители получают курс гипнотерапии
параллельно с детьми. Широко практикуются групповая система аутотренинга для
родителей и медикаментозное лечение.
     Следует остановиться также  и на конфликте из-за приготовления  уроков.
Родители  заставляют  детей  неоднократно  переписывать  домашние   задания,
поскольку им  кажется,  что у детей не тот почерк, что  они не то и  не  так
запомнили, вообще не выучили уроки и не смогут быть  примером для других. До
прихода родителей дети не могут сосредоточиться на задании, так как привыкли
все  делать  под давлением,  одновременно испытывая страх  не  успеть или не
выполнить  урока так,  как  нужно.  Положение  усугубляется распространением
страха в  отношении некоторых  учителей.  В этой  связи  следует упомянуть о
мальчике 10 лет, которого отец наказывал за малейшую оплошность, особенно за
недостаточную  скорость  решения  задач.  Страх  перед   отцом  перешел   на
идентифицируемого с  ним  учителя математики, чем объяснялись неуверенность,
скованность  и  страх  при  ответах,  болезненная  реакция  на  замечания  к
незавершенные контрольные работы. Страх перед учителем был снят после беседы
с  отцом,  перестройки его отношения  и совместных  проигрываний  проблемной
школьной  ситуации, когда сын исполнял роль учителя, отец -  сына (ученика),
врач  -  остальные роли. Последующее  самостоятельное приготовление школьных
заданий в поликлинике при поддержке врача окончательно устранило страх перед
отцом  и  учителем.  У  мальчика улучшилось  общее  состояние,  прекратились
головные боли, кошмарные сновидения, значительно возросла успеваемость.
     При   далеко  зашедшем  конфликте   родителей  с  детьми,  упрямстве  и
негативизме   с   обеих   сторон  рекомендуется  предоставление   детям  при
"поручительстве"  врача полной самостоятельности не  только в  приготовлении
уроков,  но и в повседневной жизни.  Тогда и родители, и дети  убеждаются  в
крайностях  своих предшествующих  отношений. Подобным  экспериментом  нельзя
злоупотреблять, но он может быть полезен в качестве дополнительного  способа
перестройки отношений в семье.
     После совместной  психотерапии  родители  более  спокойно, внимательно,
адекватно  и  последовательно  относятся к  детям. Как родители,  так и дети
могут лучше представить себя на месте друг друга, понять и изменить в нужную
сторону  свои   отношения,   что  позволяет  успешнее   провести  дальнейшую
индивидуальную психотерапию больного.
     Таким   образом,  в   процессе  семейной  психотерапии  последовательно
решаются проблемы семьи посредством  коррекции  отношений  между родителями,
взаимоотношений    детей   и    родителей   и   оказания   им   всесторонней
психотерапевтической помощи. Объединяющим семью фактором является совместная
деятельность  всех ее членов, направленная  на  лечение  ребенка. Успешность
лечения  связывается  с наличием  ряда  предварительных  условий,  которые в
качестве явных и незримых предписаний оказывают положительное воздействие на
динамику супружеских и родительских  отношений.  Уменьшение или  прекращение
конфликта  между  родителями  происходит  в  результате:  1)  осознания  ими
психогенных источников заболевания ребенка и взаимообусловленного  характера
семейных  проблем; 2)  паритетного участия  в лечении ребенка; 3) выполнения
одних и тех же рекомендаций  врача; 4) обязывания  соблюдать "бесконфликтный
мораторий"   как   необходимое  условие  успешного   лечения   ребенка;   5)
переключения   внимания   на   проблемы   взаимоотношений   с   ребенком   и
непроизвольное использование врача  для отреагирования  ранее  имевших место
конфликтных напряжений;  6) оказания им  индивидуальной психотерапевтической
помощи;  7) подкрепления  позитивных сдвигов в  их  отношениях  улучшением в
состоянии ребенка.
     В итоге  основные  положения семейной психотерапии  выглядят  следующим
образом:  1) психотерапевтическое содействие всем  членам семьи в разрешении
их  проблем в  процессе  сотрудничества  с  врачом; 2)  осознание родителями
причин   невротического   заболевания   ребенка   и   формирование   у   них
соответствующего  психотерапевтического настроя;  3)  интегрирующая  позиция
врача в  семейном  конфликте;  4) совместные обсуждения  с  родителями задач
психотерапии; 5) очередность их последующих посещений врача; 6) параллельная
психотерапевтическая  работа  с  детьми  и  родителями;  7)  перестройка  их
отношений  при совместной  психотерапии  и практическое обучение  адекватным
формам межличностных отношений.




     <b>Глава 5
     ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ</b>


     Основные  методики  индивидуальной  психотерапии  представлены  в  виде
разъясняющей, рисуночной, игровой и гипносуггестивной психотерапии.


     Схематично можно наметить следующую последовательность задач,  решаемых
в процессе психотерапии:
     1) контакт с больным, его успокоение, создание доверия к врачу и методу
лечения;
     2) уменьшение остроты личностной реакции на невротическое заболевание;
     3) эмоциональное отреагирование и снятие реакций страха;
     4) разрешение невротического конфликта;
     5) укрепление психофизиологических возможностей;
     6)  устранение патологических  стереотипов  реагирования,  в том  числе
защитного  типа поведения, принятие  себя и других  через сбалансированную и
более зрелую систему оценок и суждений;
     7) обучение навыкам адаптивного взаимодействия.


     Практически невозможно вернуть  больного на предшествующий  заболеванию
уровень реагирования,  так как даже  в период  болезни продолжается развитие
психических  функций.  Устраняя  искажения на  пути  формирования  личности,
психотерапевт  не   возвращает   ребенка   на   прежний  этап   развития,  а
актуализирует  возможности  его ближайшего  личностного развития.  Адаптация
ребенка  к  оптимальному  образу "я"  происходит  успешнее  при практическом
обучении новым  взаимоотношениям и при  суггестивном подкреплении  улучшения
одобрением, похвалой, наградой.
     Психотерапевтический  процесс  происходит  в период  времени,  когда  у
больного   и  его  родителей  проявляются  наибольшая  заинтересованность  и
активность в  лечении. Необходимо в полной мере использовать этот период для
проведения  основных  психотерапевтических мероприятий. Предварительно можно
только  наметить  продолжительность лечения, так  как неизвестны возможности
больного и его способности к переменам.
     В  острой стадии невроза показаны  методики,  позволяющие  прежде всего
отреагировать  психическое  напряжение.  С этой целью  применяются  рисунки,
спонтанная и определенным образом направленная игра, устраняются перегрузки,
даются   психогигиенические   рекомендации.  После   уменьшения   актуальной
невротической   симптоматики   показаны   разъясняющие,   корригирующие    и
стимулирующе-тренировочные    методики   психотерапии.   В   их   клинически
обусловленном        сочетании        заключается       дифференцированность
психотерапевтического воздействия. Использование методик психотерапии вместе
с лекарственной терапией позволяет говорить о комплексном характере лечения.
Своевременное   назначение   общеукрепляющих   и   дегидратационных  средств
уменьшает проявления церебральной астении, улучшает концентрацию внимания  и
создает лучшие предпосылки для психотерапии. В  отношении транквилизаторов и
антидепрессантов   вопрос  обстоит  сложнее.  Часто  они  создают  видимость
улучшения,   искусственно  заглушая  или  стимулируя   активность  больного.
Лекарства не влияют на  психогенную сущность невротического заболевания,  не
устраняют  психологическую  мотивацию  внутреннего конфликта и,  кроме того,
могут   осложнять   проведение    суггестивной,   игровой   и   разъясняющей
психотерапии.   Транквилизаторы   используются   при   наличии   органически
обусловленной  расторможенности  и  гиперактивности.  В  этом  случае  лучше
действует меллерил  (сонапакс). В  остальных случаях,  особенно при  наличии
невропатии,   целесообразно    назначение   настоев   трав.    Особенностями
медикаментозного лечения  являются его длительность (1,5 мес.),  постепенное
увеличение  и  уменьшение терапевтической дозы  и  суггестивное подкрепление
приема лекарств. Физиотерапевтические методы, включая ионофорез, воротник по
Щербаку и т. д.,  не дают эффекта при неврозах и  показаны при сопутствующих
расстройствах.
     Психотерапия  как   часть  культурного  наследия  человечества  была  и
остается  выражением  индивидуального  мастерства   врача,  его  филигранной
работой, не  терпящей поточного и некритического применения, тем более что в
повседневной работе ему приходится  иметь дело с больными  разного возраста.
Однако это создает определенные  трудности,  и в последние годы мы стремимся
назначать дошкольников, младших школьников и подростков  в разные дни, когда
легче объединить детей одного возраста для совместной игры или обсуждения.
     Успешность  лечения  зависит не  только  от  вовлеченности  пациента  в
процесс  психотерапии,  но  и  от  умения врача  раскрыть конфликтные  сферы
переживаний и создать психотерапевтические модели их разрешения  в виде игры
или обсуждений. Важно,  чтобы дети овладели навыками  адаптивного общения  и
убедились  на  практике  в  своей  способности   справляться  с  внутренними
напряжениями и конфликтами.
     Психотерапия   изживает   себя   при  превышении   врачом   полномочий,
безоговорочном  навязывании  мнений  и  оценок,  недоучете  индивидуальности
ребенка, попытках нивелировать его темперамент,  устранить эмоциональность и
чувствительность,   сделать   его   одного   ответственным   за   проявление
заболевания. Повторение психотравмирующих условий  жизни ребенка наблюдается
и   там,   где   врач   прямолинейно   пытается    лишить   его   восприятие
непосредственности  и  цельности,  резко  изменить   преобладающий  у   него
невербальный, первосигнальный способ отражения действительности.
     Невротическое заболевание  имеет свои особенности динамики,  отражающие
проблемы  личностного  становления.  Происходящие  при этом борьба  мотивов,
поиск   выхода  из   психотравмирующеи  ситуации   не  могут  быть  заменены
однозначным и  категоричным мнением врача в тот период, когда больной еще не
подготовлен к нему и сам  стремится найти приемлемое решение. В  этом случае
более  целесообразны  разъяснение, обсуждение,  поддержка,  совместный поиск
решения,  чем  внушение  и  гипноз.  Доброжелательная  и  терпеливая  манера
поведения врача, создание  в процессе общения с больным психотерапевтической
атмосферы  оптимизма, жизнерадостности,  непосредственности,  искренности  и
доверия способны оказать большее влияние, чем попытки устранения переживаний
и перевоспитания без глубокого анализа проблемной ситуации и поиска наиболее
естественных путей ее разрешения.
     Необходимым   условием   психотерапии  является   наличие  эмоционально
положительных отношений с больным. У дошкольников этому может препятствовать
чувство  страха перед врачом, у подростков - настороженность в отношении его
действий.  Относительно  легче  контакт устанавливается  в 6-11 лет, когда в
наибольшей   мере   проявляются   возрастные   механизмы   идентификации   и
внушаемости. Затруднения в  нем возникают у чрезмерно опекаемых, загруженных
и тревожно  привязанных  к  матери или бабушке  детей. В  этой  связи  можно
сказать о девочке  5 лет с относительно нетяжелым заиканием. Ее  приводил на
прием  мягкий  по  характеру  и  не  пользующийся  влиянием  в  семье  отец.
Необщительная,  властная, недоверчивая  и тревожная мать полностью подчинила
себе  дочь, настороженно  воспринимая  любые ее  контакты  вне дома, включая
приемы у  врача. Она  принципиально  не выполняла передаваемые мужем  советы
врача.   Отрицательное  отношение   матери   к  врачу   передалось   дочери,
приостановив и нейтрализовав эффект ее лечения.
     Чаще всего  прерывают  лечение девочки  с  истерическим  неврозом,  что
говорит об  их эгоцентризме, неспособности делиться с психотерапевтом своими
переживаниями,  о  нежелании принять  ответственность  за свое  поведение  и
перестроить его согласно требованиям действительности. Определенное значение
имеет и пол врача, так как  эмоциональное блокирование отца девочки  в семье
может быть одним  из проявлений неприятия  всего мужского и распространиться
на врача-мужчину  в виде настороженно-недоверчивого и негативного отношения.
Отрицательное отношение к лечению  может быть  спровоцировано  бесцеремонным
вмешательством врача в интимную жизнь детей и подростков, воспринимаемым ими
как  угроза   изменения  их  "я",  к  которому  они  еще   не   подготовлены
психологически и которого боятся как всего  нового и неизвестного. Поскольку
межличностный контакт  с  детьми, страдающими  неврозами,  идет  через  фазу
упрочения эмоциональных отношений и идентификации с врачом, особого внимания
требуют дети, имеющие проблемы в эмоциональном контакте с родителями.
     В   неполной    вследствие    развода    родителей   семье   отсутствие
стабилизирующего и социализирующего  влияния авторитета отца  неблагоприятно
отражается на  формировании  личности  детей  и  подростков,  что  видно  из
проведенного  нами сравнительного исследования юношей  и девушек (15-17 лет)
из полных  и  неполных  семей.  Статистически значимые  различия  между ними
получены  по  ряду факторов  характерологического  опросника Кеттэла  (форма
"С"). У обследуемых из неполных семей меньше сила "я", большая эмоциональная
нестабильность    и    личностная    незрелость,    повышена   эмоциональная
чувствительность,  они  более пассивны, робки,  пугливы,  нерешительны.  Эти
нарушения  обусловлены  не  только отсутствием идентификации с отцом,  но  и
замещающим  влиянием  матери, нередко  избыточно  продолжающей опекать своих
взрослеющих  детей. Отсутствие доступной модели поведения,  соответствующего
полу, приводит к затруднениям в общении у юношей, не пользующихся, по данным
социометрии,  популярностью  среди  сверстников. Наибольшие затруднения  они
испытывают при  общении с девушками, идеализируя  их и  находясь в тревожной
зависимости   от  их  расположения.  Как  это  отражается  на  возникновении
последующих  проблем  в браке, мы  уже видели ранее. Из изложенного следует,
что  подростки-мальчики   из  неполных  семей  нуждаются  в  более  ощутимом
руководстве  и авторитете  врача-мужчины,  выступающего в  роли  наставника,
развивающего  их собственную активность, веру в себя и утверждение себя  как
представителя  мужского  пола.  У  женщины-врача,  более психотерапевтически
ценной, может оказаться эмоциональная коммуникация с подростком, выступающая
как модель развития его общения с другим полом.
     Заслуживает  внимания тактика врача в работе с мальчиками, проявляющими
агрессию  по отношению  к матери. Агрессия  возникает  у мальчиков,  похожих
внешне на отца, но лишенных в силу разных причин общения с ним и его защиты.
Недостающую  роль  отца безуспешно  пытается  выполнять мать, имеющая  много
неразрешенных личностных  проблем, часто  беспомощно-инфантильная в вопросах
воспитания и незрелая в своем чувстве материнства. В известном смысле она не
любит и не  принимает мальчика из-за  его  сходства с отцом, с которым у нее
неприязненные  отношения.  Матери  не  только  отвергают  самостоятельность,
настойчивость  и  упорство сына,  но  и передают  его в первые годы жизни на
воспитание  своим родителям, которые обычно во всем идут ему навстречу. И  в
дальнейшем мальчик  не  только не  получает  необходимой  ласки  и тепла  со
стороны матери, но и мешает ей в осуществлении более важных жизненных целей.
Ее эмоциональное  напряжение,  раздражение и недовольство  передаются сыну и
вместе с нарастающим у него чувством  обиды  и  досады ведут к появлению  не
всегда внешне  мотивированных вспышек гнева  и ярости по отношению к матери.
Они  заканчиваются бурным раскаянием, плачем, обвинением себя в случившемся,
заверениями в любви и вынужденным ответным признанием матери. Катарктическая
разрядка временно  снимает напряженность во  взаимоотношениях, пока  все  не
повторяется снова. В рассмотренном случае агрессивность можно  расценить как
следствие конфликтного напряжения в отношениях с  эмоционально непринимающей
матерью,  замещающей  отца  и  препятствующей  общению  с   ним.  Психогенно
спровоцированные  приступы  агрессии представляют  собой бессильные  попытки
устранить  эти препятствия. Здесь  сын, по  существу, ставит  себя на  место
отца,  проявляя  несвойственный  ему  отклик на  психотравмирующее отношение
матери,  которое  с  трудом  поддается  перестройке,  поскольку  у  нее  уже
сформировался  взгляд  на сына "как на безнадежного". Вместо конструктивного
диалога мать готова избавиться  от сына, стремясь поместить его  в больницу,
после  которой между ними возникает  непреодолимая стена недоверия,  обиды и
вражды. Большего эффекта можно достичь, если врач соглашается с серьезностью
создавшегося  положения и привлекает отца  для разрешения  семейных проблем.
Одновременно  отмечается необходимость предоставления детям возможностей для
эмоциональной  и  физической разрядки, занятий физкультурой  и спортом после
лечения.  Положительное  значение также  имеют  авторитет  мужчины-врача для
больного   и   бесконфликтная  модель  отношений  между   ними.   Совместные
проигрывания  с  матерью  актуальных жизненных  ситуаций  и  их  последующие
обсуждения  помогают  изменить  ее  взгляды  на  взаимоотношения с  сыном  и
уменьшить внутрисемейную  напряженность.  В последующем  акцент  делается на
взаимодействии отца  с сыном, в процессе  которого улучшаются их отношения и
повышается авторитет отца в семье.  Психологический контакт врача с отцом не
должен  вызывать  эмоциональной  изоляции  матери.   Поэтому  заключительные
обсуждения  лучше  проводить с  обоими  родителями,  подчеркивая особенности
развития мальчика  и  принципиально  обратимый  характер  его  эмоциональных
нарушений.  Тем  самым  создаются  предпосылки  для  успешности  последующей
индивидуальной  психотерапии  больного  и   восстановления  его   доверия  к
родителям.
     Осложняет  проведение  индивидуальной  психотерапии  и наличие  у детей
невротического   развития   тормозимого    круга   с   тревогой,   страхами,
неуверенностью в себе и  нерешительностью, психосоматическими расстройствами
в  виде  бронхиальной  астмы,  функциональных  нарушений желудочно-кишечного
тракта  и желчевыводящих  путей. Невротическое развитие тормозимого  круга и
психосоматические заболевания чаще встречаются у мальчиков, влияние отцов на
которых  недостаточно,   матери  же  обладают  авторитарно-паранойяльными  и
тревожными  чертами характера,  чрезмерно  опекают  и ограничивают  сыновей,
обязывают  выполнять  бесчисленные правила  и  условности,  подавляя этим их
активность, культивируя зависимость и основанное на чувстве вины послушание.
Поэтому  мальчики  испытывают безотчетное чувство  беспокойства  при  любом,
кажущемся  или  реальном, нарушении предписанного  матерью поведения и страх
потерять  ее   расположение.  Вследствие  этого  они  вынуждены  еще  больше
подавлять  внешние  проявления активности и  самостоятельности,  страдая  от
невозможности   проявить   себя  и  найти   приемлемый   выход.   Дисстресс,
обусловленный   блокированием  возможностей   самовыражения   и   внутренним
напряжением,  приводит к  расстройству высших нейрорегуляторных функций, что
проявляется   симптомами   вегетососудистой   дистонии   и   функциональными
расстройствами  конституционально  ослабленных  систем  организма,  например
судорожными  сокращениями мышц  лица  (тики),  тела  (гиперкинезы), спазмами
бронхов  (бронхиальная  астма)   и  желчевыводящего  протока.  Возникновение
психосоматических  нарушений при неврозах усиливает тревожно-депримированный
фон настроения, вплоть до появления общей скованности и заторможенности.
     При  психосоматическом  эквиваленте невроза в  виде бронхиальной  астмы
своеобразным  психическим  аллергеном является тревожная  коммуникация между
матерью и больным. Обычно речь идет о невротической зависимости мальчиков от
тревожной  матери, когда  их  временное  разъединение, например  в  условиях
ночного сна, вызывает приступ беспокойства с  обеих сторон,  заканчивающийся
"разрешающим"  тревогу  функциональным  спазмом  бронхов.  В  данном  случае
достижение эмоционального контакта с больным и возникновение у  него чувства
безопасности на  приеме имеет самостоятельное психотерапевтическое значение,
поскольку   уменьшается  тревожная  зависимость   от  матери  и  облегчается
эмоциональный  контакт  с  отцом.   Последующее  ослабление  беспокойства  у
больного  происходит  в результате направленного использования  рисования  и
игры,  позволяющих  отреагировать  аффекты  страха.  Далее  внушением  наяву
снимается  условно-рефлекторный  характер  приступов   бронхиальной   астмы.
Достигнутое улучшение закрепляется гипнотерапией вначале  в  группе, а затем
индивидуально. Первые сеансы воспроизводят домашнюю обстановку  в проводятся
совместно  с  матерью,  последующие  -  без  нее,  что  ведет к  дальнейшему
уменьшению   взаимообусловленного   беспокойства.    Рассмотренная   тактика
построения эмоционального  контакта с  больным,  игровых  занятий,  внушения
наяву, гипнотерапии  и  параллельной  психотерапевтической  работы с матерью
уменьшает  тревожность  у нее  и ребенка. Взаимодействие  между ними  уже не
сопровождается генерацией тревоги, что способствует  постепенному  затуханию
приступов бронхиальной астмы.
     Во  всех приведенных  случаях  затруднения  эмоционального  контакта  с
больным устраняются  созданием  у него  заинтересованности в  происходящих в
процессе  лечения   изменениях   и  участием   обоих  родителей  в  процессе
психотерапии, начиная с периода обследования семьи.
     Врач всегда помнит, что его исключительный авторитет  у больного -  это
компенсация   нереализованного   авторитета  родителей.  Если   он   излишне
привязывает к  себе пациента и тревожно-мнительно беспокоится по  поводу его
здоровья, давая  бесчисленные советы и предписания,  то  подобное  отношение
напоминает  основанную  на  беспокойстве родительскую гиперопеку.  Вместе  с
излишне частыми визитами это создает у больного эмоциональную  зависимость и
опасения  не оправдать  повышенные  ожидания  врача.  Поэтому,  несмотря  на
эмоционально  теплые  и  непринужденные  отношения,  врач  должен  соблюдать
некоторую  дистанцию  с  больным, сохраняя  свой  профессиональный престиж и
авторитет.
     Оправдывая  ожидания  больного,  способствуя его  успокоению  и  снятию
остроты  невротического состояния,  можно легко перейти границу  реальности,
освобождая его от ответственности и давая ему готовые схемы решения проблем.
Следствием этого будут зависимость  больного от врача и низкая активность  в
преодолении  имеющихся  расстройств.  Если  врач  идет  во  всем  навстречу,
компенсируя  недостатки  семейного  воспитания, то рано или  поздно он будет
вынужден,  согласуясь с  реальностью,  перестраивать свою тактику.  Подобная
непоследовательность  напоминает  ребенку  отношение   родителей,   вызывает
эмоциональное охлаждение  к  врачу и внутренний протест. Оптимальная тактика
психотерапии  основана на понимании  того, что возможности,  предоставляемые
больному,   являются  скорее   терапевтическим,  чем   реальным   феноменом.
Фактически  в  процессе  психотерапии  врач  воспринимает  чувства  ребенка,
способствует их  раскрытию  и развитию с  учетом индивидуально-личностных  и
социально-психологических  требований.   Требования,  выражаемые  врачом  не
столько  в   прямой,  сколько   в  опосредованной  форме,  соразмеряются   с
возможностями  больного  в  настоящем  и  его  прогнозируемым  улучшением  в
будущем.  По  мере уменьшения  расстройств психики  и  укрепления  организма
создаются  условия  для перестройки отношений  и черт характера. Необходимо,
чтобы в результате психотерапии дети в соответствии с возрастом и состоянием
чувствовали  ответственность  за  свое  поведение и  использовали  в  полной
степени собственные способности и умения. Тогда они будут способны не только
правильно  понимать  и оценивать причины своих поступков, но и корригировать
их соответственно своим реальным возможностям и потребностям.
     В  ситуации  межличностного  психотерапевтического  контакта  дети  все
больше дорожат  доверием врача и, гордясь  его  похвалой  и своими успехами,
начинают больше  доверять себе,  своим чувствам и действиям. Более того, они
боятся огорчить врача, сделать  что-либо не так, не  оправдать его ожиданий,
переживают,  что скажут ему, что он о  них  подумает, как оценит их успехи и
промахи.  В  ряде  случаев  появляются чувство  вины  и  рудиментарные  идеи
самоуничижения в связи с реальной или кажущейся неотзывчивостью в отношениях
с врачом,  неспособностью  справиться  с  заданиями и  т. д.  Это  отношение
воспроизводит  невротический  способ  реагирования,  но,  что  принципиально
важно,  в  управляемой  ситуации  лечения,  когда  больному  предоставляется
возможность эмоционального  отреагирования  своих переживаний и он обучается
адекватному опыту межличностных отношений.
     Появляющееся в процессе лечения доверие к  психотерапевту и адаптация к
его  личности  представляют собой  модель  восстановления  доверия  детей  к
родителям при условии изменения семейных отношений.
     Психотерапия   -  это  динамический   процесс  улучшения   психического
реагирования больного с  учетом  снятия  болезненных проявлений,  укрепления
ослабленных  психических  функций и  развития  индивидуальных  возможностей.
Подобные изменения  не всегда происходят  в ограниченное,  заранее  заданное
время,  так как у  каждого  больного  есть  свой психотерапевтический порог,
когда  дальнейшее   улучшение  может  быть  достигнуто  только  при  условии
закрепления полученных результатов и появления новых возрастных возможностей
развития.
     В  обобщенном  виде  психотерапевтический эффект  со  стороны  больного
обусловлен  следующими  факторами:   1)  установкой  на  помощь  и  желанием
лечиться;  2) верой во врача и применяемый им метод лечения; 3) внушаемостью
в  ситуации  лечения  и   способностью   к  переменам;  4)  клиническими   и
характерологическими  особенностями;  5)  доступным  возрасту  и  реальности
отреагированием   переживаний,   разрешением   внутреннего   конфликта;   6)
восстановлением  доверия к себе, согласия со своими чувствами и  действиями,
увеличением доверия и отзывчивости по отношению к другим; 7) раскрытием себя
и  развитием  чувства уверенности  на  основе  индивидуальных  возможностей,
нового опыта и овладения навыками адаптивного поведения.
     В  практике индивидуальной  психотерапии используются отдельные  приемы
поведенческой терапии фобий. В качестве  примера  приведем историю  мальчика
4,5 лет,  который  отказывался заходить в магазин, так как боялся, что двери
внезапно закроются  и он  не сможет выйти  обратно. Совместно с матерью была
разработана  тактика   снятия  страха.   Вначале   мальчику   показали,  как
закрываются двери в магазин снаружи и изнутри. Затем он заходил в  магазин с
матерью, потом ожидал ее  в некотором отдалении и, наконец, заходил  один. В
другом случае  девочка 10 лет панически боялась опоздать в школу.  Ее  страх
прошел  после  того, как она  по совету врача в течение  2 недель постепенно
выходила из  дома все позже и позже и в  конце  концов  зашла  в класс сразу
после учительницы.
     Терапевтический  механизм в таких случаях  заключается в  постепенном и
контролируемом  сознанием воспроизведении вызывающих  страх ситуаций, т.  е.
десенсибилизации  к  ним.  Приемы  поведенческой  терапии  неэффективны  при
невротической привязанности к родителям и страхе за их жизнь.
     При индивидуальной  психотерапии существенное значение имеет  уточнение
характера  сновидений.  Дети  редко  говорят  о   них  сами,  и  необходимую
информацию  можно  получить  при  рисовании  сновидений  по  заданию  врача,
совместной игре в куклы и наводящих вопросах.
     Кошмарные  сновидения,  несмотря  на  свое отрицательное  эмоциональное
звучание,  выполняют  защитную,  десенсибилизирующую   функцию,  реализуя  в
символической форме различные жизненные ситуации. Вместе с тем они, воплощая
в аллегорической форме  дневные опасения, страхи и надежды, нередко являются
своеобразной  формой  их  осознания,  что сопровождается  страхом повторения
подобных сновидений. В  кошмарных снах по-своему разрешается травмирующая си
туация, как, например,  у девочки  7 лет, болезненно  воспринимающей  любовь
матери  к младшему брату: "Мы пришли в зоопарк, а  там людоеды, и они  съели
маму  и   моего  братика".  Страх  изменения,   заболевания  реализуется   в
сновидениях, в которых происходят фантастические превращения (рис. 2).




     Рис.  2. Страх  изменения "я" в кошмарном сне  девочки 12 лет  "У  меня
выросли рога"


     Страх  насилия,  внезапного  воздействия  и  столкновения добра  и  зла
проявляется  в  сновидении мальчика 12 лет: "Я в  лесу набрел на избушку, на
которой  было написано - "Добро пожаловать", вошел  в  нее, и вдруг на  меня
что-то навалилось страшное -  страшнее  Бабы-Яги". Неосуществленные желания,
разбитые  надежды звучат во сне мальчика 9 лет:  "Я полетел на Луну, полетал
там,  а  потом  корабль  упал  на  Землю и  разбился".  Тема  безвыходности,
обреченности,  неотвратимости  наказания,  отсутствия поддержки и сочувствия
отражает травмирующее отношение  родителей. Так, девочка 9 лет видит во сне:
"За мной погнался деревянный великан  с шестью  руками, и я от него убежала,
но когда  прибежала  к  дому,  то он  оказался перед ним  и закричал:  "Ага!
Попалась!"  - я проснулась и, когда снова заснула, то мне приснилось,  что я
пошла  к другой девочке, а  он меня  подкараулил  и съел!"; девочка  14 лет:
"Кто-то за мной погнался, я вбежала в дом и стала звонить по всем квартирам,
но  никто  не открывал.  Я добежала до последнего этажа и, услышав, что меня
уже догоняют, бросилась вниз и проснулась!"; мальчик 7 лет: "Подходит ко мне
Баба-Яга и начинает душить меня, я говорю: "Не убивай, не убивай", -  а  она
"Все  равно убью!"; мальчик  6 лет: "С  горы падают,  падают  камни  мне  на
голову,  и идет война. Мне страшно". Отсутствие  безопасности,  ненадежность
ближайшего  окружения звучит  во сне  девочки  10  лет:  "За мной гнались, я
прибежала  домой, стала закрывать дверь, а она не  закрывается";  мальчика 9
лет:  "Отец приходит  домой без  ноги,  мать без  глаза".  Семейный конфликт
отражается в снах типа  "Как  будто  наш  дом  взорвался",  "Кто-то  кого-то
зарезал".   Конфликт   с  родителями  -  в  кошмарных  снах  с  динозаврами,
бармалеями,  волками,  Бабой-Ягой Страх  одиночества, разлуки  с  родителями
проявляется в таких  снах:  "Цыгане бродят  по городу и хотят меня забрать с
собой", "Мама от меня уходит, я остаюсь одна", "Прибежали к папе на корабль,
а он уже отплывает". Угроза для жизни  находит выражение в снах: "Меня хотят
убить  или задушить,  но никогда это не  получается", "Черти  окружили меня,
главный Бес поймал меня и ведет  к чертям, чтобы они  меня разорвали", "Меня
хотели утопить плохие люди".  Фатальный  страх смерти  находит воплощение  в
следующих  снах: "Бандиты схватили меня и убили", "Город  затопило, приплыли
осьминоги и меня съели",  "Как  меня, маму  и  бабушку засыпали землей", "Мы
идем с мамой по мосту, а он  обрушился, и мы упали". Подобные сны  говорят о
потере жизненной цели, крахе надежд, жизненной катастрофе.
     При   отсутствии  воспоминаний  о  травмирующем  характере  сновидений,
недопущении   их   в   сознание  встречаются   пониженный  фон   настроения,
заторможенность  и  беспокойство.  Рассмотренные  сновидения  указывают   на
наличие внутреннего конфликта, состояние эмоциональной неудовлетворенности и
беспокойства. Реже встречаются приятные сновидения, в которых, тем не менее,
находит   свое   компенсаторное   выражение   дефицит   основных   жизненных
потребностей. "Приятный сон, когда я  играю с ребятами и  дружу с ними",  "Я
стал  учиться  в школе на одни пятерки  и  меня похвалили", "Меня  похвалила
мама".
     Радикальное устранение кошмарных сновидений возможно после нормализации
обстановки  в семье  и перестройки отношений  детей и  родителей.  До  этого
удовлетворительный  эффект,  помимо  выполнения общеизвестных  гигиенических
мероприятий,  наблюдается  от  применения внушения, облегчающего возможность
пробуждения при необходимости и переключающего сновидения на нейтральную или
положительную   тематику.  Если  эффект   от  внушения  на  первых   приемах
оказывается недостаточным, то  больному дается задание нарисовать сны  дома,
что уменьшает по принципу десенсибилизации их травмирующее значение. Рисунки
вместе с  изображенными  на  них  страхами остаются  у врача, что  усиливает
действие ранее сделанного внушения.  Некоторые  терапевтически  резистентные
сновидения после их изображения на рисунке проигрываются в ролях совместно с
врачом. При воспроизведении  ребенком образа, вызывающего страх, достигается
больший эффект от игры. В качестве примера можно упомянуть о девочке 10 лет,
панически боявшейся во сне чудовища. Ее отец, к которому она была привязана,
злоупотреблял  алкоголем,  и  его  измененный   образ   преломлялся  в  виде
фантастического персонажа. Наличие этой связи  не объяснялось, и девочка, по
совету врача,  сделала дома маску чудовища, которого изображала в совместной
игре на приеме. Ей перестали сниться  страшные сны, и  дальнейшее  улучшение
состояния было в немалой степени обу